[메디게이트뉴스 임솔 기자] 의원급 의료기관이 건강보험공단의 현지확인과 보건복지부의 현지조사를 통보 받았다면 어떻게 대처해야 할까. 결론부터 말하자면 무엇 때문에 조사를 나오는 것인지 빨리 파악해서 거짓청구, 부당청구 여부를 가려야 한다. 월평균 부당금액과 비율을 파악해 행정처분 대상인지를 파악해야 한다. 만약 문제가 있다면 차트에 없는 내용을 작성하는 것은 불가능하지만, 이전에 썼던 내용을 보강할 수 있다. 

윤용선 지인내과의원 원장(전 의원협회 회장)은 27일 서울 코엑스에서 열린 대한의원협회 춘계 심화연수강좌에서 이같은 내용의 강의를 진행했다. 윤 원장은 2013년부터 현재까지 의원협회에 의뢰된 480건의 사례를 분석해 공단 현지확인과 복지부 현지조사(실사)의 예방과 대응방안을 발표했다. 

윤 원장은 “일선 의원이 실사나 현지조사를 당하더라도 주위에 물어볼 곳이 없다”라며 “본인의 사례만 갖고 이야기하다보면 전체를 알지 못해서 이번 강의를 처음으로 시도하게 됐다”고 말했다.  

공단 현지확인과 복지부 실사는 어떤 차이점이 있나 

공단이 의료기관 현지를 방문해 확인하는 것이 현지확인이다. 최근에는 자료제출 방법이 추가됐다. 이는 공식적인 행정 행위가 아니며 의사들의 동의를 얻은 다음에 이뤄진다. 복지부의 행위는 현지조사이며 보통 ‘실사’라고 부른다. 이는 공식적인 행정행위이며 의사들의 동의 여부와 관계없이 조사가 이뤄진다. 만일 실사를 거부할 경우 업무정지 1년이나 벌금 1000만원의 처벌이 따른다. 

윤용선 원장은 “그러나 현지확인도 이를 거부하면 공단이 복지부에 실사를 의뢰할 수 있어서 대부분 현지확인을 받는다. 현지확인이 끝난 다음 부당건수가 5건 이상이고 금액 및 비율이 행정처분대상이 되면 공단이 복지부에 실사를 의뢰할 수 있다”고 말했다.  

윤 원장은 “공단의 현지확인이나  자료제출이 이뤄진 다음의 실사가 많다. 여기서 문제가 없으면 실사도 문제가 없다. 실사를 받을 정도로 문제가 있으면 공단에 자료제출 협조를 해도 실사를 받는다"라며 "만약 실사에서 심각한 문제가 있을 것으로 판단되면 공단에 자료제출할 때 증거가 될 수 있다. 공단 현지확인을 거부하고 차트 보강 등의 점검을 할 필요도 있다”고 했다.  

실사는 의원급에서 흔하지는 않다. 실사는 전체 요양기관수의 조사기관수는 병원 등을 합쳐 816개, 전체 0.9%였다.  하지만 언젠가 닥칠 수 있는 실사를 대비할 필요가 있다는 지적이 나왔다. 실사를 받게 되면 본인부담금 수납대장, 접수대장, 비급여 항목, 수진자별 항목 등을 준비해야 한다.  

윤 원장은 “공단은 자료제출이 미흡하다고 봤을 때 방문확인을 하고 끝내지만 일부 문제가 있다고 보면 현지조사를 의뢰하게 된다”라며 “행정처분 대상으로 유추가 가능하다면 행정처분 예고통지서를 받고 행정소송까지 갈 수 있다”라고 했다.  

자격정지까지 이뤄지는 거짓청구 주의해야 
실사를 받았을 때 주의해야 할 것은 부당청구와 거짓청구다. 특히 거짓청구는 하지 않은 행위를 거짓으로 청구한 행위일 때 적발한다. 거짓청구가 일정 기준 이상의 금액과 비율이면 업무정지 외에 자격정지 행정처분을 받을 수 있어 주의가 필요하다. 

윤 원장은 “거짓청구는 진료하지 않은 항목을 청구한거나, 비급여 진료 때 급여 진찰료를 이중으로 청구하는 등 하지 않은 진료를 청구했을 때 발생한다”고 했다.   

부당청구는 정당하게 했으나 청구를 잘못한 경우를 말한다. 부당청구의 예시는 행위의 숫자를 늘린 증량 청구, 급여인데 비급여로 청구한 임의비급여, 산정기준 위반 등이다. 부당청구 역시 일정 기준 이상의 기준과 비율에 해당할 때 업무 정지 행정처분이 내려진다. 

윤 원장은 “같은 사안이라도 어떻게 보면 거짓청구, 어떻게 보면 부당청구로 분류할 수 있다”라며 “의원 입장에서 실사가 나왔을 때 거짓청구로 몰려고 한다면 부당청구로 방어를 해야 한다. 거짓청구 적발을 통한 자격정지가 내려졌을 때 대진의를 쓸 수 없고 병원문을 닫아야 하기 때문”이라고 말했다.  

실사의 70%는 공단에서 의뢰하는 것이고 나머지 30%는 심평원 국회 복지부 등에서 의뢰하는 것으로 나타났다. 윤 원장은 “공단은 급여사후관리에 따라 부당청구 사실이 확인되거나 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관을 선정한다. 쉽게 통계를 돌려서 문제가 있을 것으로 미리 추정할 수 있다“고 말했다. 

윤 원장은 “복지부 실사는 부당건수가 월 5건이 넘거나 부당금액과 부당 비율이 행정처분 대상일 때, 2회이상 자료제출 및 방문확인 거부할 때, 공단 방문확인을 거부하고 복지부의 현지조사를 받겠다는 명확한 의사표시를 한 경우 등에 받을 수 있다”고 밝혔다. 
 
실사에서 행정처분까지 기간 단축 추세 

공단의 현지확인 조사기간이 1년이라면 마지막 시점에서 3개월과 조사를 의뢰한 이후의 3개월이 추가된다.  

의원협회 조사결과에 따르면, 2013년 2017년까지 공단의 자료제출 소요기간은 1~7개월로 평균 2.7개월이었다. 공단 현지확인에 이어 복지부 실사까지 소요된 기간은 3개월~3년, 평균 14.5개월이었다. 복지부 실사가 이뤄진 다음에 행정처분 사전통지기간은 2개월~2년까지 소요돼 평균 13.8개월이었다. 

하지만 2017년에만 보면 공단 자료제출 평균 2.7개월, 공단 확인에서 복지부 실사까지 6.5개월, 복지부 실사에서 사전통지 기간은 8.8개월 등으로 기간이 단축됐다.  

윤 원장은 “행정처분내역 산출은 실사 7개월 이내, 행정처분 사전통지는 처분 내역 산출 1개월 이내다. 행정처분은 사전통지 4개월 이내에 한다”라며 “제출된 의견 검토는 3개월동안 이뤄진다. 행정처분심의위원회 검토를 거치더라도 최근에는 행정처분 결과가 이전에 비해 다소 빨리 나오는 경향이 있다”라고 했다. 

윤 원장은 “공단은 의료계와 함께 하는 선정심의위원회 심의대상을 통해 정기조사, 기획조사 등의 대상을 의료계와 함께 공동으로 선정하자고 했다"라며 "하지만 대한의사협회에 확인한 결과, 위원회는 유명무실한 것으로 보인다”라고 했다. 

윤 원장은 “공단은 최근 방사선 촬영횟수에 비해 청구건수가 많은 증량청구 등을 많이 확인하는 것으로 나타났다. 정형외과, 신경외과 등에서 각별히 주의할 필요가 있다”라며 “현지확인에서 나타난 의료법, 약사법 등의 타법 위반 통보도 담당부서에 통보하게 될 수 있다”고 말했다.   

부당청구는 업무정지기간에 따른 과징금으로 대체할 수 있다. 업무정지 10일은 총 부담금액의 2배, 20일~30일 부당금액의 3배, 40~50일 부당금액의 4배, 60일 이상 부당금액의 5배 등이다. 

헷갈리기 쉬운 거짓청구와 부당청구의 사례는 

이날 강의장에서 진료실에서 헷갈리기 쉬운 거짓청구의 부당청구의 예시 사례가 소개됐다. 개별 사례에 따른 실시간 질문도 쏟아졌다. 

윤 원장은 “독감수가는 진찰료에 포함돼있다. 그래서 비급여로 충분한 가격을 받기를 바란다”라며 “가격 덤핑을 하고 급여수가의 별도 진찰료를 청구하면 위법이다. 비급여 행위를 했을 때 급여진찰료는 청구하지 않아야 한다”고 했다. 
 
윤 원장은 “예방접종, 미용, 비만 등 비급여 진료에 대한 진찰료 청구도 불법”이라며 “다만 비급여 진료를 하고 실질적인 급여 진료를 했다면 인정이 가능하다. 감기진료를 받고 비아그라 처방을 했다면 별도의 진료행위인 만큼 해당 진료비를 환자에게 징수할 수 있다”고 밝혔다. 이어 “다만 별도의 진찰이 있을 때 이를 반드시 차트에 작성해둬야 한다”고 했다.  

물리치료사도 물리치료 대장 기록을 통해 실제로 오더를 내린 것과 실행에 옮겨졌는지를 확인해야 한다. 윤 원장은 “실사는 물리치료사를 상근으로 고용했는지는 월급을 확인하고 물리치료가 이뤄진 장부를 확인하게 된다”라며 “만약 오더와 실제 행위가 다르면 문제가 생길 수 있다”고 했다. 

직원이나 친척 진료 등을 통해 본인부담 할인은 의료법 위반으로 처벌될 수 있다. 윤 원장은 “해당인의 본인부담금을 0으로 둬선 안 된다. 보호자 대리처방으로 청구하거나 실제 비용을 받지 않더라도 결제를 했다고 기록해야 한다“고 말했다. 

또한 그는 “하기도 증기흡입은 의약품 사용량을 참고해 100명분을 구매하고 500명을 청구했다면 문제가 될 수 있다“라며 “건보 재정에 문제 없는 주사제 공짜 지급 등은 문제되지 않지만, 건보 재정에 영향을 주는 행위는 위법”이라고 했다. 

윤 원장은 “주기적으로 거래명세서와 청구량을 점검하고 대응이나 예방과 관련한 법규를 숙지해야 한다. 물리치료사 등 직원들의 출퇴근 관리도 필요하다”고 조언했다.  윤 원장은 “급여 주사제나 수액제를 비급여로 환자에게 청구하면 임의비급여가 될 수 있다. 비급여로 받으려면 비급여로 등재된 것을 선택해야 한다”라며 “시술 청구는 하지 않고 환자에게 본인부담금만 받거나 급여 등재된 것을 비급여로 받으면 문제된다”고 지적했다. 

윤 원장은 “복지부 기준을 참고해 만약 거짓청구 금액이 월평균 12만원 미만이거나 전체의 0.5%미만이라면 행정처분으로 가지 않는다. 하지만 의료법 위반의 소지는 있다. 실사에서 법 위반이 될 만한 행위도 조심할 필요가 있다”고 했다.  

윤 원장은 “의원은 아무것도 모르는 개원 초기에 난감한 상황이 일어날 수 있어 미리 대비를 해야 한다”라며 “비급여를 주로 보는 의원은 부담금액이 낮아도 전체 청구금액이 낮아 부당비율이 예상보다 높을 수 있다. 내부고발에 의한 조사도 복지부가 이미 자료를 충분히 확보하는 경우가 많다”고 덧붙였다.