MEDI:GATE NEWS 심평원에 실손보험 심사위탁 추진

기사입력시간 15.10.20 12:52최종 업데이트 16.01.24 23:04

금융당국이 비급여 진료비를 보상하는 실손보험 심사를 심평원에 위탁하는 방안을 재추진하고 나섰다. 의료기관의 도덕적 해이로 인한 과잉진료를 막겠다는 것인데, 의료계와 시민단체의 반발이 예상되고 있다. 금융위원회와 금융감독원은 19일 '보험산업 경쟁력 강화 로드맵'을 발표했다. 금융위가 발표한 '보험산업 경쟁력 강화 로드맵' 로드맵에 따르면 정부는 실손보험 지급 과정에서 의료과잉, 보험사기 등 도덕적 해이가 발생하고 있다고 판단해 이를 방지하기 위한 인프라를 단계적으로 구축하기로 했다. 실손보험은 건강보험 요양급여 중 본인부담금과 비급여를 보장하는 상품이다. 이를 위해 금융위는 의료기관에 지급될 실손보험 비급여 진료비가 적정한지 확인하는 시스템을 구축하기로 했다. 다시 말해 자동차보험과 마찬가지로 실손보험 심사를 심평원에 위탁하는 방안을 추진하겠다는 것이다. 이렇게 되면 의료기관은 심평원에 진료내역 심사를 청구해야 한다. 심평원은 이를 심사해 의료기관과 보험회사에 통보하고, 보험회사는 심사결과에 따라 의료기관에 보험금을 지급하는 절차를 거친다. 금융위는 올해 부처 협의를 거쳐 내년 국회에 관련법 개정안을 제출할 방침이다. 하지만 실손보험 제3의 기관 심사위탁방안이 실현될지는 의문이다. 금융위원회와 금융감독원은 수년 전부터 제3 기관 심사위탁을 추진해 왔지만 의료계와 시민단체의 반발에 부딪혀 뜻을 이루지 못했다. 의사협회 서인석 보험이사는 20일 "보험사가 보험 상품을 잘못 설계해 부실화를 초래했는데 정부는 가입자와 의료기관의 도덕적 해이, 의료과잉의 문제로 판단해 책임을 전가하고 있다"고 꼬집었다. 또 서인석 보험이사는 "민간보험 영역을 국가가 나서서 통제하는 것 자체가 넌센스"라면서 "심평원이 실손보험에 대한 심사를 강화하면 결국 피해는 가입자인 환자들에게 돌아갈 것"이라고 단언했다. 소비자단체도 부정적인 견해를 피력하고 있다. 소비자원 피해구제국 김경례 팀장은 지난 5월 '국민의료비 효율적 관리방안 마련을 위한 토론회'에서 "실손보험은 환자가 직접 일정한 금액을 개별적으로 부담하는데 심평원이 심사한다면 틀에 맞춰진 기준에 따라 비급여를 무더기 삭감하는 문제가 발생할 수 있다"고 지적했다. 한편 금융위원회는 "의료 과잉공급을 유발할 가능성이 큰 입원일당 가입절차를 합리적으로 개편, 입원일당을 보장할 때 해당 계약자의 중복 가입 여부를 확인하고 안내를 의무화하는 절차를 신설하겠다"고 밝혔다.

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"심평원에 실손보험 심사위탁 추진"

금융위, 내년에 법안 제출…의료계 "넌센스"

금융당국이 비급여 진료비를 보상하는 실손보험 심사를 심평원에 위탁하는 방안을 재추진하고 나섰다.

의료기관의 도덕적 해이로 인한 과잉진료를 막겠다는 것인데, 의료계와 시민단체의 반발이 예상되고 있다.

금융위원회와 금융감독원은 19일 '보험산업 경쟁력 강화 로드맵'을 발표했다.

금융위가 발표한 '보험산업 경쟁력 강화 로드맵'

로드맵에 따르면 정부는 실손보험 지급 과정에서 의료과잉, 보험사기 등 도덕적 해이가 발생하고 있다고 판단해 이를 방지하기 위한 인프라를 단계적으로 구축하기로 했다.

실손보험은 건강보험 요양급여 중 본인부담금과 비급여를 보장하는 상품이다.

이를 위해 금융위는 의료기관에 지급될 실손보험 비급여 진료비가 적정한지 확인하는 시스템을 구축하기로 했다.

다시 말해 자동차보험과 마찬가지로 실손보험 심사를 심평원에 위탁하는 방안을 추진하겠다는 것이다.

이렇게 되면 의료기관은 심평원에 진료내역 심사를 청구해야 한다.

심평원은 이를 심사해 의료기관과 보험회사에 통보하고, 보험회사는 심사결과에 따라 의료기관에 보험금을 지급하는 절차를 거친다.

금융위는 올해 부처 협의를 거쳐 내년 국회에 관련법 개정안을 제출할 방침이다.

하지만 실손보험 제3의 기관 심사위탁방안이 실현될지는 의문이다.

금융위원회와 금융감독원은 수년 전부터 제3 기관 심사위탁을 추진해 왔지만 의료계와 시민단체의 반발에 부딪혀 뜻을 이루지 못했다.

의사협회 서인석 보험이사는 20일 "보험사가 보험 상품을 잘못 설계해 부실화를 초래했는데 정부는 가입자와 의료기관의 도덕적 해이, 의료과잉의 문제로 판단해 책임을 전가하고 있다"고 꼬집었다.

또 서인석 보험이사는 "민간보험 영역을 국가가 나서서 통제하는 것 자체가 넌센스"라면서 "심평원이 실손보험에 대한 심사를 강화하면 결국 피해는 가입자인 환자들에게 돌아갈 것"이라고 단언했다.

소비자단체도 부정적인 견해를 피력하고 있다.

소비자원 피해구제국 김경례 팀장은 지난 5월 '국민의료비 효율적 관리방안 마련을 위한 토론회'에서 "실손보험은 환자가 직접 일정한 금액을 개별적으로 부담하는데 심평원이 심사한다면 틀에 맞춰진 기준에 따라 비급여를 무더기 삭감하는 문제가 발생할 수 있다"고 지적했다.

한편 금융위원회는 "의료 과잉공급을 유발할 가능성이 큰 입원일당 가입절차를 합리적으로 개편, 입원일당을 보장할 때 해당 계약자의 중복 가입 여부를 확인하고 안내를 의무화하는 절차를 신설하겠다"고 밝혔다.

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안창욱 기자 (cwahn@medigatenews.com)010-2291-0356. am7~pm10 welcome. thank you!!

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