MEDI:GATE NEWS 솔라리스, 중증 재발성 통증 아닐경우 급여 불인정

기사입력시간 18.03.30 14:25최종 업데이트 18.03.30 14:25

사진 : 게티이미지뱅크 [메디게이트뉴스 권미란 기자] 발작성 야간 혈색뇨 클론 크기나 적혈구 수혈 등의 요건을 충족하더라도 마약성 진통제가 필요한 중증의 재발성 통증에 해당하지 않을 경우 솔라리스 요양급여를 인정받지 못한다. 건강보험심사평가원은 2017년 4분기에 지역심사평가위원회에서 심의한 23개 항목과 2018년 2월 중앙심사조정위원회에서 심의한 3개 항목을 포함한 총 26개 심의사례를 30일 홈페이지에 공개했다. 이 중 사전승인을 거쳐야 하는 솔리리스(성분명 에쿨리주맙)는 2건 중 1건만 인정됐다. 인정된 사례는 2012년 3월에 발작성야간혈색소뇨증 진단받아 2016년 2월 발작성 야간 혈색뇨(PNH) 클론 크기가 97.5% 확인돼 솔리리스를 투약하던 환자다. 올해 2월 임신한 이 환자는 PNH clone size가 97.3%로 확인되면서 유지요법을 요양급여가 인정됐다. 반면, PNH clone size, LDH(젖산탈수소효소) 수치, 적혈구 수혈 등 요건은 충족했지만 발작성야간혈색소뇨증과 연관된 폐부전으로 숨가쁨 및 proBNP(Brain natriuretic peptide) 수치 등이 충족되지 않은 환자에 대한 요양급여는 인정받지 못했다. 뿐만 아니라 이 환자는 마약성 진통제가 필요한 중증의 재발성 통증에 해당하지 않았고 신부전 기준에 충족되지 않는 등 세부요건을 충족하지 못했다. 또한 ‘급성화농성중이염 등 상병에 처방한 세파3세대 경구항생제'에 대해 ‘급성화농성중이염, 상세불명의 급성 기관지염’ 등 상병에 1차 약제로 처방한 3세대 cephalosporins 항생제의 요양급여 인정여부에 대한 심의도 포함됐다. 진료심사평가위원회는 해당 심의결과에 대해 "항생제는 일반원칙에 의거 환자의 병력 등을 참조해 허가사항 범위 내에서 1차 약제부터 단계적으로 사용해야 한다"며 "그러나 이 사례는 3세대 cephalosporins 항생제를 1차 약제로 투여할만한 객관적 사유가 확인되지 않아 요양급여로 인정하지 않았다"고 밝혔다. 이밖에 2018년 2월 진료심사평가위원회에서 심의한 세부 내용은 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr)에서 조회할 수 있다.

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솔라리스, 중증 재발성 통증 아닐경우 급여 불인정

심평원, 2월 진료심사평가위원회 26개 심의사례 공개

[메디게이트뉴스 권미란 기자] 발작성 야간 혈색뇨 클론 크기나 적혈구 수혈 등의 요건을 충족하더라도 마약성 진통제가 필요한 중증의 재발성 통증에 해당하지 않을 경우 솔라리스 요양급여를 인정받지 못한다.

건강보험심사평가원은 2017년 4분기에 지역심사평가위원회에서 심의한 23개 항목과 2018년 2월 중앙심사조정위원회에서 심의한 3개 항목을 포함한 총 26개 심의사례를 30일 홈페이지에 공개했다.

이 중 사전승인을 거쳐야 하는 솔리리스(성분명 에쿨리주맙)는 2건 중 1건만 인정됐다. 인정된 사례는 2012년 3월에 발작성야간혈색소뇨증 진단받아 2016년 2월 발작성 야간 혈색뇨(PNH) 클론 크기가 97.5% 확인돼 솔리리스를 투약하던 환자다. 올해 2월 임신한 이 환자는 PNH clone size가 97.3%로 확인되면서 유지요법을 요양급여가 인정됐다.

반면, PNH clone size, LDH(젖산탈수소효소) 수치, 적혈구 수혈 등 요건은 충족했지만 발작성야간혈색소뇨증과 연관된 폐부전으로 숨가쁨 및 proBNP(Brain natriuretic peptide) 수치 등이 충족되지 않은 환자에 대한 요양급여는 인정받지 못했다. 뿐만 아니라 이 환자는 마약성 진통제가 필요한 중증의 재발성 통증에 해당하지 않았고 신부전 기준에 충족되지 않는 등 세부요건을 충족하지 못했다.

또한 ‘급성화농성중이염 등 상병에 처방한 세파3세대 경구항생제'에 대해 ‘급성화농성중이염, 상세불명의 급성 기관지염’ 등 상병에 1차 약제로 처방한 3세대 cephalosporins 항생제의 요양급여 인정여부에 대한 심의도 포함됐다.

진료심사평가위원회는 해당 심의결과에 대해 "항생제는 일반원칙에 의거 환자의 병력 등을 참조해 허가사항 범위 내에서 1차 약제부터 단계적으로 사용해야 한다"며 "그러나 이 사례는 3세대 cephalosporins 항생제를 1차 약제로 투여할만한 객관적 사유가 확인되지 않아 요양급여로 인정하지 않았다"고 밝혔다.

이밖에 2018년 2월 진료심사평가위원회에서 심의한 세부 내용은 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr)에서 조회할 수 있다.

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권미란 기자 (mrkwon@medigatenews.com)제약 전문 기자. 제보 환영합니다.

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