[메디게이트뉴스 박도영 기자] 우리나라가 내년 초고령사회로 진입할 것으로 예측되는 가운데, 사회활동을 계속하고 싶어하는 고령층의 비중이 늘고 있다. 통계청 조사에 따르면 65~74세 인구의 60%, 75~79세 인구의 40%가 근로를 희망다. 이에 대표적인 노인성 질환이자 고령층의 사회활동에 직접적인 영향을 미칠 수 있는 골다공증의 치료와 관리의 중요성이 높아지고 있다.

골다공증은 골밀도가 낮아지며 뼈가 약해지는 질환으로, 아직 완치할 수 있는 방법은 없다. 골다공증 진단을 받았음에도 적절하게 치료를 받지 않으면 일상생활의 작은 충격으로도 골절이 발생할 수 있다. 골다공증 골절이 한번 발생하면 또 다른 골절 발생 위험이 최대 10배 높아지고 반복될수록 예후가 나빠지기 때문에, 첫 골절부터 예방하는 것이 중요하다.

그러나 골다공증 환자 중 약물 치료를 받는 비율은 33.5%에 불과하며, 치료를 시작하더라도 절반 이상이 6개월 안에 치료를 중단한다. 따라서 골다공증 치료에서 환자의 순응도와 치료 지속율을 높일 수 있는 치료제 선택이 중요하다. 이 가운데 6개월 1회 투여로 편의성이 높고 10년 간의 장기 임상으로 지속적인 골밀도 개선 효과까지 확인한 프롤리아(성분명 데노수맙)가 골다공증 장기지속치료를 실현하는 혁신 치료제로 자리매김하고 있다.

올해 세계골다공증학회(WCO-IOF-ESCEO)에서 발표된 환자 50만명 대상 리얼월드 연구 결과 프롤리아는 비스포스포네이트 제제인 알렌드로네이트보다 더 높은 골절 위험 감소 효과를 보였다. 치료 기간이 증가함에 따라 알렌드로네이트 대비 프롤리아의 골절 감소 효과는 더욱 커졌다. 미국골대사학회(ASBMR)에서 발표된 환자 12만5000명 대상 후향적 분석 결과에서는 졸레드론산보다 더 우월한 골절 감소 효과를 보였으며, 치료를 지속함에 따라 프롤리아의 골절 감소 효과가 더 유의하게 증가했다.

메디게이트뉴스는 부산백병원 정형외과 박대현 교수를 만나 골다공증 골절 예방을 위한 장기지속치료의 중요성과 이를 달성하기 위한 프롤리아의 임상적 유용성, 실제 진료 현장에서 나타난 혜택에 대해 들었다.

척추·고관절 골절 환자 눈에 띄게 늘고 있지만 치료 순응도와 지속도 모두 낮아

Q. 골다공증은 그 심각성에 비해 다른 노인성 질환에 비해 비교적 덜 알려져 있다. 골다공증 치료가 필요한 이유는 무엇인가?

골다공증은 노령 인구 증가에 따라 유병률이 높아지고 있는 대표적인 근골격계 질환 중 하나다. 실제 외래 진료 환자 중 10% 가량이 골절 환자로, 사회의 평균 연령이 높아지면서 척추와 고관절에 골절이 생겨 내원하는 환자가 눈에 띄게 증가하고 있다. 특히 고관절 골절을 주목할 필요가 있는데, 매일 75세 이상, 심지어는 90대 환자들도 골절로 응급실을 찾는다. 골다공증으로 뼈가 약해지면 살짝 넘어지거나 침대에서 떨어져도 고관절이 골절될 수 있다.

정형외과를 찾는 전반적인 환자 특성 상 NSAIDs(비스테로이드 항염증제)가 많이 처방되는데, 최근 이에 못지 않게 골다공증 치료제도 많이 처방되고 있다. 그만큼 많은 골다공증 골절 환자들이 정형외과를 찾고 있다. 이는 우리나라뿐 아니라 전 세계적으로 골다공증에 많은 관심을 갖고 있다는 의미로 해석할 수 있다.

Q. 정형외과 특성 상 골절 이후에 병원을 찾는 환자가 많을 것으로 보인다. 골다공증 환자가 특별히 골절을 조심해야 하는 부위가 있다면? 

골다공증은 신체 전반적으로 뼈를 약하게 하고 대표적으로 손목, 척추, 고관절에서 골절이 많이 일어난다. 연령별로는 아직 운동신경이 있어 넘어지며 손으로 짚는 60대는 손목, 손으로 짚지 못하고 넘어지는 60~70대는 척추, 75세 이상에서는 고관절 골절 위험이 높다. 특히 뼈가 많은 척추는 골절이 한 번 발생하면 위나 아래에 인접한 척추뼈도 골절되는 다발성 압박 골절(multiple compression fracture)의 발생 가능성이 급격히 높아지기에 주의가 필요하다.

Q. 대한골대사학회 자료에 따르면, 골다공증을 진단 받고도 치료 없이 이를 방치하거나 치료를 시작하더라도 6개월 이내에 이를 중단하는 환자들이 많다. 골다공증 치료율이 낮은 이유를 무엇이라 보는가?

질환은 급성질환과 만성질환으로 구분한다. 갑작스럽게 통증과 증상을 느끼는 급성질환자들은 이를 완화하고자 치료에 적극적으로 임하지만, 평생 낫지 않고 천천히 진행되는 경우 환자들이 치료에 소홀하기 쉽다. 

대표적으로 고혈압, 당뇨병, 고지혈증이 있다. 그 중 당뇨병의 치료율이 50%를 상회하는 수준으로 가장 높다. 환자들이 당뇨병을 방치했을 때 눈, 발 등 신체 곳곳에 문제가 생길 수 있다는 위험성을 인지하고 있기 때문이다. 다음은 고혈압으로, 환자들이 이를 방치하면 뇌, 심장 등에 돌이킬 수 없는 결과를 초래한다는 것을 알기에 겁을 먹고 관리를 한다. 고지혈증은 증상이 거의 없고, 치료하지 않더라도 지금 당장 문제가 될 것 같지 않다는 인식이 있어 이 중 치료율이 낮은 편이다.

골다공증은 치료 순응도(compliance)와 지속도(persistence)가 낮은 질환이다. 증상이 없기 때문이다. 골다공증 치료의 가장 큰 목표는 골절을 예방하는 것이다. 하지만 환자 입장에서는 아직 나타나지 않은 증상을 예방하기 위해 꾸준히 약을 먹거나 주사를 맞아야 할 필요성을 느끼기 어려울 것이다. 치료하더라도 매년 골밀도 검사에서 뚜렷한 골밀도의 개선을 검사 외에는 체감하기 어려우니 치료를 지속해야 하는 이유를 찾기 어려울 수 밖에 없다. 그나마 골절이라는 사고를 실제 경험해 본 환자들은 치료 순응도가 높은 편이다. 

10~20년간 어떻게 치료할지 장기적 접근 필요…프롤리아, 10년까지 꾸준히 골밀도 높여

Q. 골다공증의 장기지속치료 중요성이 계속 강조되고 있다. 골다공증 치료에서 장기적 접근이 필요한 이유는 무엇인가?

2023년 기준 우리나라의 기대 수명은 여성이 80대 중반, 남성이 80대 초반이다. 골다공증은 60대 초반 여성에서 많이 나타나는데, 이 환자들은 기대 수명에 따라 적어도 20년 이상 치료를 꾸준히 이어가야 한다. 75세에 골절을 경험한 여성 환자라면 10년 간 골다공증 치료가 필요하다.

때문에 골다공증을 진료하는 의료진이라면 환자들을 10~20년이라는 긴 시간동안 어떻게 치료할 것인지 장기적인 접근이 필요하다. 치료제 처방 시 필연적으로 이상반응이 적고, 순차 치료 시 다른 약물과 간섭을 일으키지 않는 약물을 고려하는 것이 중요하다. 

Q. 골다공증에 대한 장기지속치료 전략이 본격적으로 논의될 수 있었던 배경으로 10년 장기 임상 데이터를 보유한 프롤리아의 등장을 빼놓을 수 없다. 해당 임상 연구의 주요 결과는 어떠하고 그 의미는 무엇인가?

의료진이 장기간의 약물 처방 시 가장 우려하는 것은 부작용이다. 적어도 5년 이상의, 8~10년 가량의 장기 임상 데이터에 관심을 갖는 이유도 바로 여기에 있다. 장기 임상 데이터에 대한 신뢰에 기반한 명확한 근거를 얻고 약물을 처방하기 때문이다. 

프롤리아는 FREEDOM과 FREEDOM Extension 임상을 통해 치료 10년 시점까지의 지속적인 골밀도 개선을 통한 골절 예방 효과와 일관된 안전성 프로파일을 확인했다. 프롤리아가 도입된 이후 기존 골흡수억제제의 상당 부분을 대체했다.

효과 측면에서 비스포스포네이트 제제는 치료 3~5년 시점에 더 이상 골밀도 개선 효과가 나타나지 않고 정체되는 '플라토(plateau)' 현상이 나타난다. 반면, 프롤리아는 임상에서 치료 10년 시점까지 꾸준하게 골밀도를 증가시키는 임상적 강점을 보였다. 안전성 측면에서도 프롤리아의 이상반응 발생율이 현저히 낮다.
 
Q. 임상 현장에서 프롤리아를 처방하는 의료진으로서, 장기 임상 연구에서 확인된 치료 혜택을 실제로도 확인하고 있는지 궁금하다.

실제 의료진은 임상 연구 결과에 근거해 프롤리아를 많이 선택하고 있다. 비스포스포네이트 제제를 오래 사용한 환자도 골밀도 검사 상 골밀도 개선 효과가 낮으면 프롤리아로 치료제를 변경한다.

개인적으로는 약 6년 전부터 프롤리아를 처방하기 시작했다. 진료 경험 상 프롤리아를 5~6년 사용하더라도 큰 부작용은 없다. 또한, 기존 치료법으로 효과를 보지 못했던 환자들이 프롤리아로 변경하면서 좋은 효과를 거두는 경우가 많았다. 기존의 다른 제제에서 해결하지 못했던 골절 위험 감소와 골밀도 개선 효과가 확실히 나타나고 있다.
 
프롤리아, 임상연구와 RWD에서 효과 일관적…투약주기 길고 부작용 적어 환자 반응 긍정적

Q. 올해 세계골다공증학회와 미국골대사학회 학술대회에서 프롤리아와 주요 비스포스포네이트 제제(알렌드로네이트, 졸레드론산)를 비교한 데이터가 발표됐다. 연구에 따르면 비스포스포네이트 제제 투여군 대비 프롤리아 투여군의 골절 위험이 더 낮은 것으로 나타났다. 실제 골다공증을 진료하는 의료진 입장에서 해당 데이터에 대해 어떻게 평가하는가?

이전에도 프롤리아와 비스포스포네이트 제제를 비교하는 연구들이 이미 진행됐다. 대표적인 비스포스포네이트 제제인 알렌드로네이트와 졸레드론산도 강력한 효과를 지닌 치료제다. 하지만 어떤 치료제는 고관절 골절 예방 효과는 높지만 상대적으로 척추 압박 골절 예방 효과가 낮고, 또 다른 치료제는 반대로 척추 압박 골절 예방 효과는 높지만 고관절 골절 예방 효과가 낮은 경우가 있다. 그러나 프롤리아는 임상에서 두 가지 측면 모두 장기적인 골절 위험 감소 효과를 보였다. 

또한, 비스포스포네이트 제제는 3~5년 정도 사용하면 플라토 현상이 나타난다. 반면 프롤리아는 10년 시점까지 골밀도가 지속적으로 개선되는 장기적인 효과가 확인됐다.

이번에 미국에서 골다공증 환자 약 50만 명을 대상으로 진행한 리얼월드(Real-world) 연구 데이터에 따르면, 프롤리아는 알렌드로네이트 대비 더 높은 골절 위험 감소 효과를 보였다. 이는 대규모 인원을 바탕으로 진행한 연구로, 높은 신뢰도를 지닌 결과다. 따라서 프롤리아는 임상 연구와 RWD에서 일관된 효과를 확인했다고 볼 수 있다.

Q. 프롤리아는 6개월에 한 번 맞는 주사제인데, 실제 환자들의 반응이 궁금하다. 프롤리아 등장 전후를 비교할 때, 환자 순응도 및 치료 지속률에도 영향이 있는지? 있다면 어떠한 요인 때문이라 보는지? 

의료진 입장에서는 6개월이라는 긴 투약 주기가 매우 편리하다. 대기 시간이 긴 편인 대학병원 특성 상, 환자들도 자주 병원을 방문해 기다릴 필요가 없으니 만족도가 높다. 

특히, 일부 비스포스포네이트 제제는 복약 시 지켜야 하는 수칙이 많아 다소 불편함이 있고 이미 복용하고 있는 약이 많은 고령 환자라면 먹는 약을 추가로 처방하기 부담이 있으나, 프롤리아는 6개월에 한 번 병원에 방문해 주사를 맞기만 하면 되기 때문에 환자들의 반응이 긍정적이다. 6개월에 한 번 치료한다고 해서 치료 경과를 추적하는데 문제가 생기는 것은 아니므로 우려하지 않아도 된다. 

또한, 일부 골다공증 치료제는 환자들이 심한 부작용으로 인해 치료를 거부하는 경우가 있지만 프롤리아는 부작용이 상대적으로 덜해 그런 경우는 없다. 다른 골다공증 치료 주사제는 환자가 매일 직접 주사해야한다는 어려움이 있는 경우도 있으나 프롤리아는 6개월에 한 번 병원에서 투여해 환자의 편의성이 높다. 

Q. 골절을 경험한 골절 초고위험군 환자에게 이베니티 1년 사용 후 프롤리아로 꾸준하게 골밀도를 높이는 치료 전략이 대두되고 있다. 이에 대해 어떻게 평가하는가?

가장 효율적이고 효과적인 방법이라 생각한다. 골절 초고위험군 환자들은 우선 골형성촉진제를 사용해 골밀도를 향상시켜야 한다. 이베니티와 테리파라타이드 직접비교(Head-to-head) 연구에서 이베니티의 골밀도 개선 효과가 더 높게 확인됐다.

골다공증 골절 초고위험군 환자들은 대부분 고령이기에 보통 이전에 비스포스포네이트 제제를 사용한 이력이 있다. 비스포스포네이트 제제 사용 후 테리파라타이드를 사용하면 그 효과가 약화되는 것으로 알려져 있지만, 이베니티를 이어 사용하면 효과 약화 반응이 나타나지 않는다. 이들에게는 테리파라타이드보다 이베니티가 보다 효과적이기 때문에, 이베니티로 먼저 골밀도를 향상시킨 후 프롤리아 치료를 이어가는 것이 순차 치료 관점에서 효과적이라고 생각한다. 

Q. 환자들의 치료 지속률을 높이기 위한 진료 및 환자 상담 노하우가 있다면? 성공적인 골다공증 장기지속치료를 위해 가장 중요한 요소는 무엇이라 생각하는지? 

정형외과는 특성 상 골절을 직접 경험해본 환자들이 많아 치료 순응도와 지속률이 상대적으로 높은 편이다. 그럼에도 의료진이 환자에게 치료의 중요성과 경각심에 대해 계속 설명하고 구체적인 골밀도 수치를 환자가 직접 확인하는 것이 중요하다. 1년에 한 번씩 골밀도를 검사하고, 수치를 통해 골밀도가 개선되는 것을 직접 보여주면 된다. 비스포스포네이트 제제를 사용하면 골밀도 검사 상 개선 효과를 직접 눈으로 확인하기 어려운데, 프롤리아는 지속적인 골밀도 개선을 보이므로 이 점에서 훨씬 이점이 있다고 본다. 

Q. 마지막으로 골다공증 환자와 가족에게 당부하고 싶은 사항이 있다면?

골다공증 약물 치료를 권할 때 근거 없는 민간요법이나 영양제 등을 물어오는 환자들이 있다. 이보다는 의사의 정확한 진단과 대규모 임상 결과에서 기전과 효과가 규명된 약물로 골밀도를 충분히 높일 수 있도록 지속적으로 치료하는 것이 매우 중요하다는 것을 당부하고 싶다.