[메디게이트뉴스 하경대 기자] 피부양성종양적출술을 건강보험 행위 분류상 ‘단순 처치’ 또는 ‘절개생검’으로 판단해 임의 삭감한 건강보험심사평가원 처분이 행정소송에서 취소됐다. 

법원은 국소마취 후 병변을 절개·제거하고 봉합까지 한 의료행위를 단순처치로 보기 힘들고, 완치를 목적으로 병변을 제거한 수술을 진단 목적의 절개생검과 동일하게 평가하기도 어렵다고 판단했다.

이번 행정소송 원고인 대한외과의사회 이세라 명예회장은 앞서 본인의 외과의원에서 피부양성종양적출술을 진행하고 '일상생활에 지장이 없는' 피부질환 수술로 판단해 비급여로 청구했다. 

그러나 심평원의 판단은 달랐다. 심평원 측은 '절제된 조직의 크기가 작고', '병리검사 결과 피지샘증식증이나 국소 극세포증 등 경미한 소견이 확인'됐으며, '조직 속에 근육이 포함돼 있다는 사정만으로는 완치 목적의 절제라고 볼 수 없다'는 등의 근거를 들어 이 사건 수술들을 단순처치나 절개생검에 불과하다고 주장했다. 

반면 이세라 회장은 심평원의 판단 방식이 수술 당시의 의학적 목적이 아니라 수술이 끝난 뒤의 결과만을 놓고 사후적으로 의료행위의 성격을 재단하는 것이어서, 의학적 합리성이 결여된 판단이라고 반박했다. 결국 사건은 행정소송으로 번지게 됐다. 

행정소송 결과, 법원은 '심평원이 판단 기준을 잘못 적용했다'며 이세라 원장의 손을 들어줬다. 

심평원이 단순처치라고 판단한 사례에 대해 법원은 “병변 부위를 국소마취한 후 안면부(cheek)의 피지샘증식증(sebaceous hyperplasia) 부위를 절개해 병변조직을 제거하고 봉합한 것은 출혈이나 침습성이 거의 없는 비수술적 처치 행위에 해당한다고 보기 어렵다” 며 단순처치가 아니라고 판단했다. 

이어 "병변 부위를 국소 마취한 후 안면부의 응괴성 여드름 병변 부위를 절개해 병변 조직을 제거하고 봉합한 의료행위는 단순히 면포로 병변을 짜낸 비수술적 처치 행위(단순처치)에 해당한다고 보기 어렵다"고 봤다. 

 

재판부는 심평원은 절개생검으로 판단한 대목에 대해서도 “원고는 질병을 진단하기 위한 것이 아니라 질병의 완치를 목적으로 코밑의 병변 부위를 절개해 병변조직을 제거하고 봉합했다. 이는 ‘절개생검(C8531)’과 비슷한 처치 및 수술에 해당한다고 볼 수 없다”고 판시했다. 

해당 판결과 관련해 이 회장은 수술 과정과 병변 상태를 보여주는 사진과 동영상 등 객관적 증거가 남아 있지 않았다면 승소하지 못했을 것이라고 설명했다. 특히 심평원의 불명확한 급여 청구 평가 시스템에 대한 지적도 제기됐다. 

이세라 원장은 13일 외과의사회 학술대회에서 "대부분 의사들은 삭감 통보를 받으면 포기한다. 그러나 우리 의료기관은 모든 수술을 영상으로 남겨 자료를 확보해놨고 이 증거들이 법원에 제출돼 증거가 받아들여져 승소할 수 있었다"고 말했다. 

이어 "비급여로 처리해도 건강보험 재정 누수는 없다. 오히려 급여 기준에 따라 비급여로 해야 할 피부질환 항목을 명확히 적용했으면 이런 소송이 벌어지지 않았을 것”이라며 “재정 보호를 말한다면 정상적인 수가 책정과 명확한 기준이 먼저”라고 말했다.

이 회장은 "심평원의 진료비 확인 제도나 삭감 내역을 보면 대체로 비급여로 해도 되는 질환에 대해 급여 청구를 강요하는 사례가 많다”며 "2016년부터 대한의사협회를 통해 심평원에 건강보험 급여 기준을 명확히 해달라고 여러 차례 요구했고, 한 차례 면담도 했지만 이후 1년가량 지나도 아무런 답변이 없었다. 급여 기준을 정확히 하고, 의사의 적절한 의료행위라면 임의 삭감을 하지 말아달라"고 요청했다. 

그러면서 "수술까지 해 병변을 제거했는데 레이저 시술 등에 비해 턱없이 낮게 책정되는 수가 체계도 공정하지 않다. 수가 정상화가 필요하다"면서 "심평원은 삭감이나 판정을 할 때도 더 전향적이고 정확한 기준을 세워달라"고 덧붙였다.