국감서 제기된 유령 수술, '봐주기 조사' 논란 휘말린 심평원…"사실과 달라"

1년에 3000여 건 인공관절 수술 병원, 지난해 6일간 현지조사 실시…"부당청구 사실 확인후 사후관리 절차 진행중" [메디게이트뉴스 조운 기자] 보건복지부와 건강보험심사평가원이 지난해 보건복지부 국정감사에서 의사 혼자서 1년에 3000여 건의 인공관절 수술 등을 한 '유령 수술' 의혹 의료기관에 '봐주기 조사'를 실시했다는 논란에 휘말렸다. 17일 심평원은 이에 대해 이같은 의혹에 대해 적극 해명하며, 사실과 다르다고 밝혔다. 사건은 지난해 국정감사에서 더불어민주당 박희승 의원이 심평원으로부터 자료를 제공받아 특정 의사 1명이 인공관절 수술 등을 2019년부터 2023년까지 매년 평균 혼자서 3000여 건, 2024년 상반기에만 1384건을 수술한 것으로 보험료를 청구했다며 불법적 의료행위가 의심된다고 폭로하면서 시작됐다. 이에 당시 조규홍 복지부 장관과 강중구 심평원장은 이 같은 사례가 비정상적인 것임을 인정하고 해당 병원에 대해 조사하겠다고 약속했다. 이후 언론 보도를 통해 논란이 된 해당 병원이 서울 서초구의 유명 관절전문병원인 Y병원이라는 사실이 드러났고, 해당 병원장을 비롯한 의사 및 간

호흡기질환 권위자 정기석 건보공단 이사장, 담배소송 변론 참여…"1심 결과 뒤엎을 것"

담배가 폐암 등 흡연과 폐암‧후두암 발병 간 인과관계 반드시 인정돼야…역학 연구결과, 의무기록, 전문가 의견서 등 방대한 증거자료 제출 국민건강보험공단 정기석 이사장이 1심 패배 후 진행 중인 담배소송 항소심의 소송당사자로서 변론에 참여해 담배가 폐암 등 호흡기 질환의 직접적 원인임을 방대한 증거자료를 통해 강조했다. 지난 15일 건보공단은 서울고등법원에서 담배회사 ㈜KT&G, ㈜한국필립모리스, ㈜BAT코리아를 상대로 진행 중인 담배소송 항소심의 제11차 변론을 진행했다. 이번 변론에서는 흡연과 폐암‧후두암 발병 간 인과관계 쟁점에 대한 양측 공방이 벌어졌으며, 핵심 쟁점은 ▲흡연과 폐암 등 발병의 역학적 인과관계 ▲소송대상자들의 개별 인과관계 판단 ▲피고 위법행위와 소송 대상자들의 폐암 등 발병 간 인과관계 인정 여부이다. 담배소송 1심에서 여러 차례 변론을 통해 논의된 바 있는 인과관계 쟁점이 항소심에서는 사실상 이날 처음 실질 변론으로 진행됐다. 공단은 1심 법원에서도 추정한 흡연과 폐암‧후두암 발병 간 인과관계는 역학연구 결과를 토대로 인정돼야 하며, 의무기록 등 그간 제출한 방대한 자료를 바탕으로 소송대상자

2023년 건강보험 약품비 26조원…전년보다 8.5% 증가

암·희귀질환 약품비 지출 꾸준히 증가 추세…급여의약품 지출현황 분석 결과 발표 국민건강보험공단은 2023년 급여의약품 지출현황 분석 결과, 총 약품비는 전년도 24조 1542억원 대비 8.5% 증가한 26조 1966억원으로 증가했다고 밝혔다. 2023년 전체 진료비(110조 8029억원)가 전년 대비 4.7% 증가한 것과 비교해 2배 가량 높은 증가율이며, 진료비 중 약품비가 차지하는 비중도 23.6%로 전년 대비 0.8%p 증가한 것으로 나타났다. 한편, 최신 OECD 보건통계에 따르면 2022년 기준 우리나라의 경상의료비 중 의약품 지출 비율은 18.0%로 OECD 평균인 14.2%보다 3.8%p 높았으며, 멕시코(21.0%) 등에 이어 OECD 국가 중 7위에 해당되는 것으로 나타났다. 정부는 국민건강보험종합계획에 따라 약제비 부담이 큰 암, 희귀질환치료제의 건강보험 적용을 확대하고, 치료에 필요한 필수의약품에 대해 사회적‧임상적 요구, 비용효과성, 국민수용도, 재정여건 등을 종합적으로 고려하여 약제 급여를 추진해 왔다. 2022년에는 급성 림프구성 백혈

의협, 실손보험제도 개편에 "재벌 보험사만 배불릴 개악"

환자 진료 선택권 제한하고 의료 질 하락 초래할 것...“즉각 철회해야” [메디게이트뉴스 하경대 기자] 대한의사협회 10일 정부의 실손보험제도 개편 정책에 "재벌 보험사만 배불릴 것"이라며 강하게 비판했다. 앞서 9일 오후 대통령 직속 의료개혁특별위원회(이하 의개특위)는 한국프레스센터에서 '비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열었다. 주요 내용은 ▲오남용 우려가 큰 비급여 항목을 ‘관리급여’로 전환해 건강보험 항목으로 편입시키되 본인부담률을 90∼95%로 적용하는 방안과, ▲불필요하게 비급여·급여 진료를 동시에 할 경우 건강보험 급여를 제한하고, ▲새로 출시될 5세대 실손보험의 경우 비중증·비급여 보장을 축소하고 중증 중심으로 보장하는 방안 등이다. 이에 의협은 이날 입장문을 통해 "대통령 직무정지로 기능이 정지돼야 할 의개특위에서 국민들의 비급여 보장내용을 축소하고, 의료기관의 비급여 진료 통제를 통해 재벌보험사들의 이익만을 대변하고자 하는 정책 강행에 심각한 우려와 엄중한 경고를 표명한다"고 밝혔다. 의협은 "비급여 의료행위는 의학적 안전

2023년 건강보험 보장률, 전년 대비 0.8%p 감소한 64.9%…독감주사 등 비급여 증가 여파

건보공단 '2023년도 진료비 실태조사' 발표…4대 중증질환 및 중증‧고액진료비 질환 보장률은 전년 대비 상승 [메디게이트뉴스 조운 기자] 2023년도 총 진료비는 약 133조원으로 보험자부담금은 86.3조원, 비급여 진료비는 20.2조원으로 추정되는 것으로 나타났다. 특히 2023년도 건강보험 보장률은 전년도 대비 0.8%p 감소한 64.9%로 상급종합‧종합병원‧병원‧의원 등의 비급여 증가에서 기인한 것으로 보인다. 7일 국민건강보험공단이 '2023년도 건강보험환자 진료비 실태조사' 분석 결과를 발표했다. 공단에 따르면 2023년 건강보험 보장률은 64.9%로 전년 대비 0.8%p 하락하였고, 비급여 본인부담률은 15.2%로 전년 대비 0.6%p 증가했다. 요양기관 종별로는 상급종합, 종합병원, 병원, 의원의 보장률이 하락하고, 요양병원의 보장률은 상승했다. 종합병원급 이상(68.6%, -1.0%p)은 전반적인 비급여 증가로 보장률이 전년 대비 하락했고, 병원(50.2%, -1.2%p)은 골수 흡인 농축물 관절강내 주사(’23.7월 신의료기술 고시) 등 신규비급여 발생과 치료재료 중심의 비

2024년 상반기 비급여 진료비 공개…의과 1위는 도수치료 1208억원 규모

전체 의료기관 비급여 진료비 규모 1조 8869억원…한의과 분야 1위는 한약첩약 1209억원 [메디게이트뉴스 조운 기자] 2024년 상반기 처음으로 의원급을 포함한 전체 의료기관 대상 비급여 보고제도 결과 전체 의료기관 총 진료비 규모는 총 1조 8869억원으로 나타났다. 정부는 이번 비급여 진료비 보고제도를 시작으로 국민들의 의료비 및 건보 재정에 부담을 주는 비(非)중증 과잉 비급여에 대한 집중관리 방안을 2차 의료개혁 실행방안에 포함하여 발표할 계획이다. 6일 보건복지부와 국민건강보험공단이 '2024년도 상반기 비급여 보고제도'의 자료 분석 결과를 공단 누리집을 통해 공개했다. 비급여 보고제도는 비급여의 현황을 파악하고 국민의 비급여 정보에 대한 알 권리 및 의료선택권을 보장하기 위해 의료기관이 비급여 진료내역 등을 보고하는 제도로, 2023년 9월 병원급 의료기관을 대상으로 처음 시행됐다. 2024년 3월에 보고대상기관을 의원급을 포함한 전체 의료기관으로 확대·시행했고, 보고항목도 작년 594개 항목에서 1068개로 확대했다. 이번 분석 결과는 전체 의료기관의 비급여

심평원 집중심사 논란에 해명…"의학적 필요성 불분명한 검사 청구 증가 경향 개선 목적"

의협 등 의약단체 포함된 심사제도운영위 통해 선정…"선별집중심사 통해 요양기관 적정 진료 유도할 것" [메디게이트뉴스 조운 기자] 건강보험심사평가원이 올해 선별집중심사 대상항목에 병의원급 의료기관의 '검사다종(15종 이상)' 항목을 추가하면서 의료계가 반발하고 있다. 당뇨병, 고혈압 등 만성질환에 대한 검사의 경우 혈액검사가 필수인 만큼 15종 이상이 되는 선별집중심사에 선정될 경우 진료 위축이 우려된다는 지적이다. 이에 대해 2일 심평원은 설명자료를 내고 "선별집중심사는 진료경향 개선이 필요한 항목을 선정하고, 요양기관에 사전 안내 및 관리(중재, 심사)함으로써 진료행태 개선을 유도하는 심사제도"라고 설명했다. 그러면서 "선별집중심사 제도의 운영 취지는 대상 항목을 무조건 심사·조정하는 것이 아니라, 건강보험 운영 상 이슈가 되는 부분에 대해 요양기관이 자율적으로 진료를 개선할 수 있도록 기회를 제공하는 사전 예방적 조치"라고 말했다. 실제로 그간 심평원은 진료비 증가, 사회적 이슈(국민 안전 등), 진료경향 개선 필요 등에 따라 2007년부터 상급종합병원과 종합병원을 중심으로 선

산부인과 의사는 자궁경부 주위 신경 차단술 청구 불가?…"산부인과 전문 술기, 인정해야" 반발

직선제 산부인과개원의사회, "산부인과에서 효과적으로 수행 가능한 술기…전신마취 시 환자·의료기관 부담 가중" [메디게이트뉴스 조운 기자] 산부인과 의사들이 자궁경부 주위 신경 차단술(Paracervical Block)의 적법성과 필수성을 강조하며, 해당 시술에 대해 적정 수가를 촉구했다. 9일 직선제 대한산부인과개원의사회는 성명서를 내고 최근 건강보험심사평가원이 산부인과의 자궁경부 주위 신경 차단술에 대한 청구 불가 회신에 문제를 제기했다. 의사회에 따르면 자궁경부 주위 신경 차단술은 자궁경부 및 주변 신경을 차단해 통증을 경감시키는 국소 마취 방법으로, 산부인과 외래에서 자주 시행되는 고주파 열응고술, 자궁내 장치 삽입, 자궁내막 조직검사 등에서 사용된다. 의사회는 "일부 환자는 통증이 매우 심하여 마취 없이 시술이 어려운 경우가 많다. 그동안 자궁경부 주위 신경 차단술에 대한 코드가 없어, 유사한 자궁경부 주위 신경 차단술 코드를 사용해 수가를 청구해왔다 그런데 최근 심평원에서는 해당 시술에 대해 수가 청구가 불가하다는 회신을 받았다"고 설명했다. 심평원은 해당 자궁경부 주위 신경 차단

강중구 심평원장 "심사기준 개선에 진심...의료계와 심평원 간 깊은 골 해결하고파"

위원회심사실 신설하고 심사기준실 강화해 진정성 보여준 심평원장…의학회·협회 410건 개선 의견 중 58% 연내 해결 [메디게이트뉴스 조운 기자] 건강보험심사평가원 강중구 원장이 직접 심사기준 개선을 추진하며 그 진정성이 관심을 모으고 있는 가운데 외과 전문의 출신인 강 원장은 그간 현장과 괴리가 심했던 심평원의 관계를 개선하겠다고 거듭 약속했다. 최근 건강보험심사평가원은 올해 초 조직개편에서 신설된 위원회심사실과 심사기준실에 대한 전문기자단 기자간담회를 개최했다. 이날 자리에는 김민선 위원회심사실 실장과 최금희 심사기준실 실장과 함께 강중구 원장도 자리에 함께해 심평원의 심사기준 개선에 대한 개인적인 열성을 보여줬다. 먼저 김 실장은 심평원에 신설된 '위원회심사실'에 대해 "그동안 진행해오던 사전심사업무에 심사기준 개선 총괄이라는 새로운 과업이 추가되면서 신설된 부서"라고 설명하며 "의료계와 신뢰 회복을 위해 심사기준 변화에 최선을 다하고 있다"고 말했다. 이에 따라 위원회심사실은 지난해 말 임상학회와 협회 등에서 제출한 심사기준 개선 의견과 이의신청이 많은 척추수술까지 총 410건의 의견을 검토

내년부터 제왕절개 분만 시 진료비 본인부담 무료

국민건강보험법 시행령 일부개정령안 국무회의 의결 내년부터 제왕절개 분만 시 진료비 본인부담 5%가 사라진다. 보건복지부는 3일 국무회의에서 '국민건강보험법 시행령' 일부개정령안이 의결됐다고 밝혔다. 이번에 개정된 시행령의 주요에는 '제왕절개 분만시 본인부담금 무료화'가 포함됐다. 제왕절개 분만건수 비중은 2019년을 기점으로 전체 분만건수의 절반 이상을 차지하며 매년 증가하는 추세를 보이고 있으나, 진료비 본인부담이 없는 자연분만과 달리 제왕절개 분만은 요양급여비용 총액의 5%를 환자가 부담해왔다. 정부는 저출생 추세 반전을 위해서는 임신과 출산을 원하는 부부에게 도움이 되는 것을 획기적으로 지원할 필요가 있다는 현장의 목소리와 이를 반영한 '저출생 추세 반전을 위한 대책'에 따라 그 후속 조치 중 하나로 이번 시행령 개정을 통해 2025년 1월 1일부터는 제왕절개 분만 시 자연분만과 동일하게 진료비 본인부담을 현 5%에서 0%로 무료화했다. 이번에 개정된 시행령에는 '건강보험심사평가원 분사무소 업무처리 권한 확대' 내용도 담겼다