[메디게이트뉴스 조운 기자] 코로나19를 기점으로 의료 부양비 증가와 함께 건강보험의 장기적 지속 가능성이 불투명해지고 있는 가운데 중증과 필수의료 분야에 대해서는 급여와 비급여, 부가서비스까지 모두 국가가 책임지는 수직적 보편성을 달성해야 한다는 주장이 제기됐다.

더불어 기존의 행위별 수가제에서 다양한 보상체계 도입을 시도하고 양출제입 방식의 제정관리 구조를 양입제출 결정구조로 개선해 부담가능한 범위 내에서 건강보험 재정을 효율적으로 관리해야 한다는 지적도 제기됐다.

코로나 이후 의료 부양비 가파르게 증가…건강보장 체계 '수평→수직' 보편성 개편 제안

4일 서울 한국프레스센터에서 '필수의료 강화를 위한 의료보장 혁신 포럼'에서 코로나19를 통해 본 우리 보건의료체계 혁신 방향에 대한 논의가 진행됐다.

이날 가천대의대 예방의학교실 정재훈 교수는 "코로나 판데믹 기간 동안 저출산, 저성장, 고령화 기조에 본격적으로 접어들었다. 팬데믹이 한창이던 2020년과 2021년 노년 부양비가 급격하게 증가한 것을 볼 수 있다"고 설명했다.

문제는 노년 부양비는 의료비 관점에서 유소년 부양비의 약 5.5배 이상 비용이 소요된다는 점이다. 따라서 노인인구가 증가함에 따라 의료비 부담은 그 5.5배로 증가하게 된다.

정 교수는 "2020년까지는 건강보험료율 인상이 의료 부양비 증가와 유사한 추세를 보였다. 따라서 고령화로 인한 의료비 부담을 건강보험 재정으로 따라갈 수 있는 상황이었다. 하지만 코로나19 이후 의료비 부담이 급증했고, 향후 건강보험료율 증가 추세보다 의료 부양비 증가가 더 가파르게 진행될 것으로 예측된다"며 "2023년부터는 재정적 관점에서 건강보험의 장기적 지속 가능성이 불투명하다는 것이 명백해졌다"고 전했다.

그는 "그럼으로 아무리 건강보험을 많이 걷어도 지출관리를 제대로 하지 않으면 부양비 증가 문제는 해결 될 수 없다. 비급여 증가, 실손보험 등으로 유도되는 급여 진료비 증가를 억제해야 하는데 이를 위해서는 건강보험의 보편적 보장에 대한 새로운 개념을 도입하고, 비용 효과적인 신기술을 도입하는 방안이 있다"고 설명했다.
 
정 교수는 "현행 건강보장 체계는 국민건강보험이 담당하는 급여와 민간의료보험이 담당하는 비급여로 나뉘어 중증과 경증질환을 수평적으로 보장하는 '수평적 보편성'을 유지하고 있지만, 향후 저성장과 저출산 시대에는 비용 관리가 필요한 만큼 수직적 보편성이 더 중요해 질 것이다. 감염병처럼 국가 필요나 당면한 위기에 대한 대응, 중증 외상에 대한 필수의료에 대해서는 급여와 비급여에 대한 구분 없이 국민건강보험과 조세로 수직적으로 폭넓은 보장을 해주고, 경증 및 비필수 의료에 대해서는 보장의 개념을 줄일 필요가 있다고 본다"고 제언했다.

합리적 의료이용 체계·다양한 보상체계·양입제출 재정관리·병상관리기전 체계화 주장

뒤이어 한국보건사회연구원 신현웅 선임연구위원은 "코로나19를 겪으면서 의료이용문화 변화의 필요성과 가능성을 확인했다. 개인 위생관리 강화로 호흡기질환 등 의료이용이 감소했고, 불요불급한 의료는 필요가 발생할 경우에만 의료기관을 이용하는 문화가 일정 부분 형성됐다"며 "저출산 고령화로 건강보험 재정 위기의 해법은 의료 필요도를 기반으로 합리적 의료이용 체계를 구축하는 것이다"라고 강조했다.

이를 가속화하는 방안으로 신 연구위원은 외래방문일수 기반 본인부담차등제로 합리적 의료이용을 반영한 본인부담제도를 정비하고, 의료-요양 통합판정 시범사업 확대로 선 급여판정 후 입원이용 체계로 전환을 추진할 것을 제안했다.

신 연구위원은 "현행 건강보험 지불제도 체계는 요양급여에 대한 비용을 지급하는 행위별수가 방식으로, 보상하고자 하는 대상행위가 요양급여에 해당하지 않으면 요양급여비용을 산정할 수 없다. 따라서 법 개정을 통해 다양한 보상체계의 근거를 확보할 필요가 있다. 건보법 개정 전에는 행위별 수가제의 틀을 넘어서는 다양한 보상체계 시범사업을 통해 보건의료 혁신 지원 및 건강보험 지속 가능성을 확보할 필요가 있다"고 말했다.

신 연구위원은 또 현재 양출제입 방식의 재정관리 기전을 양입제출 구조로 개선하는 방안도 제시했다.
 
그는 "현재는 환신지수(지출)를 결정한 후 보험료율(수입)을 결정하는 재정관리 구조 방식이다. 이는 지출요인 중 가격요인의 일부만을 관리하기 때문에 지속가능성의 위기를 높인다. 따라서 양입제출 원칙을 반영해 총수입을 헤아린 후 총지출을 계획하는 결정구조로 전환을 추진해 총지출 관리가 되도록 해야 한다"고 주장했다.

필수의료와 관련해서는 기존 정부의 공공정책수가가 단순 공급 부족과 수요 부족을 해소하는 것을 넘어 지역적 불균형 해소에 쓰일 수 있도록 하고 필수의료인력 확충에 대해서는 단기간 내 인력을 확충할 수 있도록 지역의사제 도입, 한시적 특성 의과대학 증설, 병원의사 보상기전 개선 등을 제안했다.

또 이날 신 연구위원은 지역완결적 의료체계확립을 위해 병상관리기전을 체계화해야 한다고도 강조했다.

그는 "9개 의료기관에서 11개 분원 설립을 추진 중이다. 2028년 이후 수도권 내에 600병상 이상이 증가할 전망이다"라며 "수도권의 병상 증대는 지역의료인력을 흡수하고, 이는 지역의료 질 저하로 이어지며 지방의 환자들이 수도권을 쏠리는 문제를 야기한다. 이는 다시 수도권 병원의 수익 증대로 이어져 수도권 병상확대라는 악순환을 일으킬 수 있다"고 설명했다.

신 연구위원은 "복지부와 지자체가 참여하는 병상관리위원회를 구성해 전체 의료전달체계정책 내에서 병상관리의 정합성을 확보하고 병상 수급 분석 결과에 기반한 병상관리기전을 체계화하는 것도 중요하다"고 강조했다.

이에 대해 보건복지부는 건강보험정책국 정윤순 국장은 "현 의료체계는 복합적인 위기를 맞이했다고 진단하고 있다. 이에 정부는 올해 2월 지속 가능한 건강보험 재정 단기 방안을 발표한 바 있다. 하반기에는 2차 종합계획을 수립할 예정이다. 발제한 내용이 반영될 수 있도록 하겠다"고 약속했다.

또 "1977년부터 건강보험을 도입한 이후 여러 우려점도 있지만, 전 세계적으로 볼 때 상당히 우수한 제도를 유지해왔다고 생각한다. 하지만 이 제도가 언제까지 유지될 수 있을까에 대해서는 우려가 깊어지고 있다. 결론적으로 건강보험 개혁을 건강보험의 틀 안에서만 하려고 하면 실패할 것이라고 생각한다"며 "의료제도의 다양한 개혁 과제와 건강보험의 개혁 과제가 분리되지 않도록 하겠다"고 말했다.