MEDI:GATE NEWS 심평원의 민간보험 입원적정성 심사 건보재정으로 민간보험 배불리는 꼴

기사입력시간 19.10.14 06:33최종 업데이트 19.10.14 09:21

사진=게티이미지뱅크 국회 보건복지위원회 김상희 의원(더불어민주당)은 14일 “건강보험심사평가원의 입원적정성 심사 업무는 건강보험 재정으로 민간보험 배불리는 꼴”이라고 지적했다. 현재 심평원은 전국의 경찰, 검찰, 법원 등 공공기관으로부터 수사나 재판 과정에서 심사의뢰를 받으면 입원기록 등을 확인해 급여기준에 따라 입원적정성을 심사해 그 결과를 통보해주고 있다. 이에 대해 건보법에 따른 심평원의 설립취지에 맞지 않다는 지적이 제기되고 있다. 국민건강보험법 제62조(설립)에 따르면 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위해 건강보험심사평가원을 설립한다고 명시돼있다. 김 의원에 따르면 심평원은 2015년 이전부터 수사기관에서 의뢰가 들어오면 간간히 지원업무를 해오다가 2015년 1월부터 전담부서인 공공심사부를 설치했고, 2016년 보험사기방지 특별법이 제정되면서 법에 따라 공식적으로 입원적정성 심사 업무를 수행해 왔다. 김 의원은 “공식적인 통계가 구축된 2015년부터 올해 8월까지 총 11만7431건의 입원적합성 심사요청이 접수됐다. 현재 심평원에서 이 업무를 담당하고 있는 직원은 총 20명으로 지급된 올해 9월까지 급여만 8억8000만원이 넘는다. 문제는 이 돈이 건강보험 재정에서 나온다는 것”이라고 했다. 보험사기방지 특별법 제7조(수사기관의 입원적정성 심사의뢰 등)를 보면, 수사기관은 보험사기행위 수사를 위해 보험계약자등의 입원이 적정한 것인지 여부에 대한 심사가 필요하다고 판단되는 경우 심평원에 심사를 의뢰할 수 있다. 김 의원은 “건강보험을 심사하기 위해 심평원에 상근하고 있는 심사위원 10명과 외부심사위원 9명도 이 업무에 동원되고 있다. 이들은 건강보험 심사업무를 주로 하면서 추가로 이 업무까지 담당하고 있는 상황이다"라며 "최근에는 법원 출석 요구까지 늘어나고 있다고 지적됐다. 직원과 심사위원들은 전국 법원에 불려간 게 2017년 15회, 2018년 16회, 2019년 9월까지 24회나 되는 것으로 나타났다"고 밝혔다. 김 의원은 “민간보험은 보험사와 가입자간의 사적 계약을 맺어 운영된다. 그런데 ‘보험사기 방지’라는 미명 하에 민간보험사가 가입자에게 지급하여야 할 보험금이 적정한지 아닌지를 공공기관인 심평원이 심사하는 것도 어불성설이다. 거기다 심사에 들어가는 비용 전부를 건강보험 재정으로 부담하고 있다는 것은 말이 안 된다”고 강조했다. 김 의원은 “특히 현재 심평원이 위탁받아 진행하고 있는 자동차보험의 경우, 19개 보험사가 심사물량에 따라 분담금을 적립한 돈으로 심사업무를 수행하고 있다. 입원적합성 심사업무에는 심각한 문제가 있다고 판단된다”고 했다. 김 의원은 “입원적정성 심사업무는 수사기관 등의 업무협조를 받아 수행하는 업무이므로 의뢰자인 수사기관 등에서 관련 비용을 지불하는 것이 마땅하다. 민간보험사의 배를 불리는 일에 국민의 피 같은 건강보험재정이 이용돼선 안된다”고 했다.

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심평원의 민간보험 입원적정성 심사 "건보재정으로 민간보험 배불리는 꼴"

[2019 국감] 김상희 의원, 2015년~올해 8월 11만7431건 심사요청.담당직원 20명

국회 보건복지위원회 김상희 의원(더불어민주당)은 14일 “건강보험심사평가원의 입원적정성 심사 업무는 건강보험 재정으로 민간보험 배불리는 꼴”이라고 지적했다.

현재 심평원은 전국의 경찰, 검찰, 법원 등 공공기관으로부터 수사나 재판 과정에서 심사의뢰를 받으면 입원기록 등을 확인해 급여기준에 따라 입원적정성을 심사해 그 결과를 통보해주고 있다. 이에 대해 건보법에 따른 심평원의 설립취지에 맞지 않다는 지적이 제기되고 있다.

국민건강보험법 제62조(설립)에 따르면 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위해 건강보험심사평가원을 설립한다고 명시돼있다.

김 의원에 따르면 심평원은 2015년 이전부터 수사기관에서 의뢰가 들어오면 간간히 지원업무를 해오다가 2015년 1월부터 전담부서인 공공심사부를 설치했고, 2016년 보험사기방지 특별법이 제정되면서 법에 따라 공식적으로 입원적정성 심사 업무를 수행해 왔다.

김 의원은 “공식적인 통계가 구축된 2015년부터 올해 8월까지 총 11만7431건의 입원적합성 심사요청이 접수됐다. 현재 심평원에서 이 업무를 담당하고 있는 직원은 총 20명으로 지급된 올해 9월까지 급여만 8억8000만원이 넘는다. 문제는 이 돈이 건강보험 재정에서 나온다는 것”이라고 했다.

보험사기방지 특별법 제7조(수사기관의 입원적정성 심사의뢰 등)를 보면, 수사기관은 보험사기행위 수사를 위해 보험계약자등의 입원이 적정한 것인지 여부에 대한 심사가 필요하다고 판단되는 경우 심평원에 심사를 의뢰할 수 있다.

김 의원은 “건강보험을 심사하기 위해 심평원에 상근하고 있는 심사위원 10명과 외부심사위원 9명도 이 업무에 동원되고 있다. 이들은 건강보험 심사업무를 주로 하면서 추가로 이 업무까지 담당하고 있는 상황이다"라며 "최근에는 법원 출석 요구까지 늘어나고 있다고 지적됐다. 직원과 심사위원들은 전국 법원에 불려간 게 2017년 15회, 2018년 16회, 2019년 9월까지 24회나 되는 것으로 나타났다"고 밝혔다.

김 의원은 “민간보험은 보험사와 가입자간의 사적 계약을 맺어 운영된다. 그런데 ‘보험사기 방지’라는 미명 하에 민간보험사가 가입자에게 지급하여야 할 보험금이 적정한지 아닌지를 공공기관인 심평원이 심사하는 것도 어불성설이다. 거기다 심사에 들어가는 비용 전부를 건강보험 재정으로 부담하고 있다는 것은 말이 안 된다”고 강조했다.

김 의원은 “특히 현재 심평원이 위탁받아 진행하고 있는 자동차보험의 경우, 19개 보험사가 심사물량에 따라 분담금을 적립한 돈으로 심사업무를 수행하고 있다. 입원적합성 심사업무에는 심각한 문제가 있다고 판단된다”고 했다.

김 의원은 “입원적정성 심사업무는 수사기관 등의 업무협조를 받아 수행하는 업무이므로 의뢰자인 수사기관 등에서 관련 비용을 지불하는 것이 마땅하다. 민간보험사의 배를 불리는 일에 국민의 피 같은 건강보험재정이 이용돼선 안된다”고 했다.

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임솔 기자 (sim@medigatenews.com)의료계 주요 이슈 제보/문의는 카톡 solplusyou

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