MEDI:GATE NEWS 공단도 의학적 비급여 인정

기사입력시간 16.12.08 13:12최종 업데이트 16.12.08 22:04

사진 : 게티이미지뱅크 건강보험공단이 처음으로 '임의비급여'라는 용어 대신 '의학적비급여'라는 명칭을 사용했다. 건보공단은 의학적비급여 절반 이상을 점차적으로 급여로 전환, 보장성을 확대해 나갈 방침이다. 공단은 8일 2014년 15개 종합병원의 6월과 12월 진료내역을 분석한 '종합병원급 이상 비급여 진료비 발생 유형별 구성과 현황' 연구결과를 발표했다. 공단은 임의비급여를 포함한 모든 비급여 항목을 5가지 유형으로 분류해 분석했는데, 주목할 대목은 항목비급여와 요양급여기준을 초과한 비급여를 '의학적비급여'로 명명했다는 점이다. 항목비급여란 로봇수술과 같이 신의료기술 신청절차 등을 거쳐 장관이 고시한 '건강보험 행위 및 치료재료 급여·비급여 목록표'에 등재된 것으로, 비급여 코드를 가진 것을 말한다. 기준초과 비급여는 요양급여기준(약제 또는 치료재료 사용 횟수 또는 용량)을 초과한 것을 의미한다. 이는 다시 척추 MRI 촬영시 2회까지만 급여를 인정하고, 3회부터 비급여로 받을 수 있도록 하는 것과 같은 '합법적 비급여'와 요양급여기준 상 초과분에 대한 비용을 비급여로 받을 수 있다는 조항이 없어 환자에게 비용을 전가하면 불법이 되는 '임의비급여'로 나눌 수 있다. 정부와 건보공단은 지금까지 불법 비급여를 통상 임의비급여로 칭하며 의사들이 부도덕한 진료를 하고 있다는 점을 부각시켜 왔다. 반면 의료계는 의학적 근거가 있지만 보험급여 제한으로 인해 불가피하게 기준을 초과해 사용할 수밖에 없다는 의미에서 '의학적비급여'라고 불러왔다. 따라서 의사들이 횟수나 용량 기준을 초과해 비급여로 사용했던 항목을 '임의비급여'가 아닌 '의학적비급여'로 명칭을 바꾼 것은 상당한 의미가 있다. 적어도 의사들이 의학적 근거도 없이 약제나 치료재료를 초과해 사용하지는 않았다는 뜻을 내포하고 있기 때문이다. 다만 공단 관계자는 "의학적비급여로 이름을 붙였다고 해서 모든 비급여 행위가 의학적 타당성이 있다고 보는 것은 아니다"면서 "환자의 기능 개선과 치료 목적으로 사용했다는 의미"라고 강조했다. 공단은 "종합병원급 이상 의료기관의 비급여 진료비 중 급여 확대 필요성이 높은 의학적 비급여가 54% 가량 된다"면서 "향후 조사를 확대하거나 보다 정밀한 자료 분석을 통해 보장성을 확대하고, 비급여 해소 방안을 마련하도록 하겠다"고 밝혔다. 한편 비급여 진료비는 지난 2009년 6조 2천억 원에서 2014년 11조 2천억 원으로 증가했으며, 그 비율 또한 13.7%에서 17.1%로 증가했다. 또한 5가지 비급여 중 법정비급여가 가장 높은 비율을 차지했다. 법정비급여는 전체 비급여의 32.9%로, 선택진료비(57.7%)와 상급병실료(38.4%)가 대부분이었다. 뒤이어 기준초과 비급여가 32.7%로 높았고, 진료행위(86.5%)가 대부분이었으며, 진료행위 중에서는 척추MRI 등 검사료(57.5%)가 많은 부분을 차지했다. 공단은 "일반 비급여 진료라고 여겨지던 합의비급여는 종합병원급 이상에서 6.1%로 조사됐고, 도수치료, 한방물리요법, 영양주사제 등은 일반 병원급이나 의원급에서 많이 발생하는 것으로 보인다"고 설명했다.

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공단도 '의학적' 비급여 인정

임의비급여 용어 대신 사용…급여 필요성 공감

건강보험공단이 처음으로 '임의비급여'라는 용어 대신 '의학적비급여'라는 명칭을 사용했다.

건보공단은 의학적비급여 절반 이상을 점차적으로 급여로 전환, 보장성을 확대해 나갈 방침이다.

공단은 8일 2014년 15개 종합병원의 6월과 12월 진료내역을 분석한 '종합병원급 이상 비급여 진료비 발생 유형별 구성과 현황' 연구결과를 발표했다.

공단은 임의비급여를 포함한 모든 비급여 항목을 5가지 유형으로 분류해 분석했는데, 주목할 대목은 항목비급여와 요양급여기준을 초과한 비급여를 '의학적비급여'로 명명했다는 점이다.

항목비급여란 로봇수술과 같이 신의료기술 신청절차 등을 거쳐 장관이 고시한 '건강보험 행위 및 치료재료 급여·비급여 목록표'에 등재된 것으로, 비급여 코드를 가진 것을 말한다.

기준초과 비급여는 요양급여기준(약제 또는 치료재료 사용 횟수 또는 용량)을 초과한 것을 의미한다.

이는 다시 척추 MRI 촬영시 2회까지만 급여를 인정하고, 3회부터 비급여로 받을 수 있도록 하는 것과 같은 '합법적 비급여'와 요양급여기준 상 초과분에 대한 비용을 비급여로 받을 수 있다는 조항이 없어 환자에게 비용을 전가하면 불법이 되는 '임의비급여'로 나눌 수 있다.

정부와 건보공단은 지금까지 불법 비급여를 통상 임의비급여로 칭하며 의사들이 부도덕한 진료를 하고 있다는 점을 부각시켜 왔다.

반면 의료계는 의학적 근거가 있지만 보험급여 제한으로 인해 불가피하게 기준을 초과해 사용할 수밖에 없다는 의미에서 '의학적비급여'라고 불러왔다.

따라서 의사들이 횟수나 용량 기준을 초과해 비급여로 사용했던 항목을 '임의비급여'가 아닌 '의학적비급여'로 명칭을 바꾼 것은 상당한 의미가 있다.

적어도 의사들이 의학적 근거도 없이 약제나 치료재료를 초과해 사용하지는 않았다는 뜻을 내포하고 있기 때문이다.

다만 공단 관계자는 "의학적비급여로 이름을 붙였다고 해서 모든 비급여 행위가 의학적 타당성이 있다고 보는 것은 아니다"면서 "환자의 기능 개선과 치료 목적으로 사용했다는 의미"라고 강조했다.

공단은 "종합병원급 이상 의료기관의 비급여 진료비 중 급여 확대 필요성이 높은 의학적 비급여가 54% 가량 된다"면서 "향후 조사를 확대하거나 보다 정밀한 자료 분석을 통해 보장성을 확대하고, 비급여 해소 방안을 마련하도록 하겠다"고 밝혔다.

한편 비급여 진료비는 지난 2009년 6조 2천억 원에서 2014년 11조 2천억 원으로 증가했으며, 그 비율 또한 13.7%에서 17.1%로 증가했다.

또한 5가지 비급여 중 법정비급여가 가장 높은 비율을 차지했다.

법정비급여는 전체 비급여의 32.9%로, 선택진료비(57.7%)와 상급병실료(38.4%)가 대부분이었다.

뒤이어 기준초과 비급여가 32.7%로 높았고, 진료행위(86.5%)가 대부분이었으며, 진료행위 중에서는 척추MRI 등 검사료(57.5%)가 많은 부분을 차지했다.

공단은 "일반 비급여 진료라고 여겨지던 합의비급여는 종합병원급 이상에서 6.1%로 조사됐고, 도수치료, 한방물리요법, 영양주사제 등은 일반 병원급이나 의원급에서 많이 발생하는 것으로 보인다"고 설명했다.

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황재희 기자 (jhhwang@medigatenews.com)필요한 기사를 쓰겠습니다.

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