MEDI:GATE NEWS 의료기관은 무엇으로 건보공단의 조사를 받는가?

기사입력시간 26.01.21 09:28최종 업데이트 26.01.21 09:45

개원의가 꼭 알아야 할 법·제도와 사례 메디게이트뉴스는 2026년을 맞아 ‘개원의가 꼭 알아야 할 법·제도와 사례’시리즈를 10차례에 걸쳐 소개한다. '자신만만 병원민원'이라는 저서를 공동으로 펴낼 예정인 김기범(전북의사회 보험이사, 김기범내과 원장), 장성환(법무법인 담헌 대표변호사), 박형윤(법무법인 한아름 대표변호사) 3명이 함께 연재한다. 저자들은 이번 시리즈가 임상과 개원현장에 도움이 될 것을 기대했다. ①일반방사선촬영과 초음파의 판독: 엑스레이는 판독소견 기록, 초음파는 판독소견서 문서로 보관 ②자격증 취득할 때 발급하는 건강진단서는 TBPE로 가능할까? ③‘임의비급여’에서 벗어날 해법은 무엇일까? '비급여동의서' ④의료기관은 무엇으로 건보공단의 조사를 받는가? [메디게이트뉴스] 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원은 건강보험청구액을 지급하고 나서, 사후에 다시 심사를 한다. 필요시에는 의료기관에 자료를 요청하거나 방문해 조사를 시행한다. 특히 건보공단의 현지확인은 문제가 있다고 의심되는 부분만을 현미경 관찰하는 방식이다. 어떤 기관들이 건강보험공단의 타깃이 될까? 민원제보 또는 내부자 신고로 시작되는 경우도 있지만, 대부분은 건보공단의 상시 모니터링시스템으로 시작된다. 공단 자체적으로 수십 개의 모니터링 지표가 있다고 하는데, 여기서 이상 징후가 발견되면 조사대상이 된다. 일단 몇 개의 청구자료 샘플을 요청하고 자료의 사실관계를 확인하는 방식이다. 국민건강보험공단 건강보험심사평가원 보건복지부 보건소 식약처 자료제출 요청 방문 확인 검진기관 현지확인 심사참고자료 요청 현지 확인 현지조사 현지확인 사실 개원을 오래한 의사라면 한번쯤은 건강보험공단의 자료제출 요구를 받은 경험이 있을 것이다. 이런 요구는 해당 기관이 공단의 타깃이 됐다는 의미이므로, 매우 예민하게 대응해야 한다. 물론 자료의 사실관계가 확인되면 바로 종결되거나 자체환수로 마무리되기도 한다. 하지만 부당청구가 의심되면 공단이 의료기관으로 방문해 현장에서 사실여부를 점검하게 된다. 공단의 자료제출 요청이 있을 때는 원무팀에 맡기지 말고, 원장 스스로 꼼꼼히 자료를 확인하고 제출하기 바란다. 또한 공단이 사실관계를 확인하기 위해 환자들에게 전화를 한다는 점도 주의해야 한다. 이때 환자들은 본인들이 큰 잘못을 저지른 것으로 오해하거나, 해당 의료기관에서 진료받는 것을 기피하게 되기도 한다. 그러므로 수진자조회는 국민들이 불편해하지 않도록 신중하게 시행돼야 할 것이다. 공단의 방문확인은 문제가 있다고 의심된 분야에 집중해 시행된다. 자료제출 후 1-2달 지나면, 공단지사의 담당자에게 처리결과를 문의하길 권고한다. 아무런 언급이 없다고 안심하다가 방문확인으로 진행되는 경우도 있기 때문이다. 만약 건보공단이 방문한다는 공문을 받는다면, 몇 달전에 자료를 제출한 적이 있는지 기억을 더듬어 보기 바란다. 공단에 전화해 방문사유를 물어봐도 잘 가르쳐주지 않고 '급여사후관리기관'으로 선정됐다고만 하기 때문이다. 대부분 의료기관은 스스로 허위나 부당청구한 적이 없다고 생각하고 자신하고 있다가 막상 방문확인을 받게 되면 몹시 당황한다. 공단의 조사원들은 치밀하게 준비해서 의료기관에 방문하고, 유사한 상황을 반복경험하면서 스스로 단련돼 있다. 원장이 혼자서 이런 상황을 대비하기 막막하다면 대한의사협회 회원권익위원회나 대한내과의사회 현지조사위원회, 대한의원협회 실사위원회에 도움을 요청하길 바란다. 부당하다고 생각한다면 방문확인을 거부하고 차라리 보건복지부의 현지조사를 택하는 것도 방법이다. 건보공단의 사후심사 과정 ※칼럼은 칼럼니스트의 개인적인 의견이며 본지의 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.

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의료기관은 무엇으로 건보공단의 조사를 받는가?

[개원의가 꼭 알아야 할 법·제도와 사례]④ 김기범 전라북도의사회 보험이사

개원의가 꼭 알아야 할 법·제도와 사례

메디게이트뉴스는 2026년을 맞아 ‘개원의가 꼭 알아야 할 법·제도와 사례’시리즈를 10차례에 걸쳐 소개한다. '자신만만 병원민원'이라는 저서를 공동으로 펴낼 예정인 김기범(전북의사회 보험이사, 김기범내과 원장), 장성환(법무법인 담헌 대표변호사), 박형윤(법무법인 한아름 대표변호사) 3명이 함께 연재한다. 저자들은 이번 시리즈가 임상과 개원현장에 도움이 될 것을 기대했다.

①일반방사선촬영과 초음파의 판독: 엑스레이는 판독소견 기록, 초음파는 판독소견서 문서로 보관
②자격증 취득할 때 발급하는 건강진단서는 TBPE로 가능할까?
③‘임의비급여’에서 벗어날 해법은 무엇일까? '비급여동의서'
④의료기관은 무엇으로 건보공단의 조사를 받는가?

[메디게이트뉴스] 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원은 건강보험청구액을 지급하고 나서, 사후에 다시 심사를 한다. 필요시에는 의료기관에 자료를 요청하거나 방문해 조사를 시행한다. 특히 건보공단의 현지확인은 문제가 있다고 의심되는 부분만을 현미경 관찰하는 방식이다.

어떤 기관들이 건강보험공단의 타깃이 될까?

민원제보 또는 내부자 신고로 시작되는 경우도 있지만, 대부분은 건보공단의 상시 모니터링시스템으로 시작된다. 공단 자체적으로 수십 개의 모니터링 지표가 있다고 하는데, 여기서 이상 징후가 발견되면 조사대상이 된다. 일단 몇 개의 청구자료 샘플을 요청하고 자료의 사실관계를 확인하는 방식이다.

국민건강보험공단			건강보험심사평가원		보건복지부	보건소 식약처
자료제출 요청	방문 확인	검진기관 현지확인	심사참고자료 요청	현지 확인	현지조사	현지확인

사실 개원을 오래한 의사라면 한번쯤은 건강보험공단의 자료제출 요구를 받은 경험이 있을 것이다. 이런 요구는 해당 기관이 공단의 타깃이 됐다는 의미이므로, 매우 예민하게 대응해야 한다.

물론 자료의 사실관계가 확인되면 바로 종결되거나 자체환수로 마무리되기도 한다. 하지만 부당청구가 의심되면 공단이 의료기관으로 방문해 현장에서 사실여부를 점검하게 된다.

공단의 자료제출 요청이 있을 때는 원무팀에 맡기지 말고, 원장 스스로 꼼꼼히 자료를 확인하고 제출하기 바란다. 또한 공단이 사실관계를 확인하기 위해 환자들에게 전화를 한다는 점도 주의해야 한다. 이때 환자들은 본인들이 큰 잘못을 저지른 것으로 오해하거나, 해당 의료기관에서 진료받는 것을 기피하게 되기도 한다. 그러므로 수진자조회는 국민들이 불편해하지 않도록 신중하게 시행돼야 할 것이다.

공단의 방문확인은 문제가 있다고 의심된 분야에 집중해 시행된다. 자료제출 후 1-2달 지나면, 공단지사의 담당자에게 처리결과를 문의하길 권고한다. 아무런 언급이 없다고 안심하다가 방문확인으로 진행되는 경우도 있기 때문이다.

만약 건보공단이 방문한다는 공문을 받는다면, 몇 달전에 자료를 제출한 적이 있는지 기억을 더듬어 보기 바란다. 공단에 전화해 방문사유를 물어봐도 잘 가르쳐주지 않고 '급여사후관리기관'으로 선정됐다고만 하기 때문이다.

대부분 의료기관은 스스로 허위나 부당청구한 적이 없다고 생각하고 자신하고 있다가 막상 방문확인을 받게 되면 몹시 당황한다. 공단의 조사원들은 치밀하게 준비해서 의료기관에 방문하고, 유사한 상황을 반복경험하면서 스스로 단련돼 있다. 원장이 혼자서 이런 상황을 대비하기 막막하다면 대한의사협회 회원권익위원회나 대한내과의사회 현지조사위원회, 대한의원협회 실사위원회에 도움을 요청하길 바란다.

부당하다고 생각한다면 방문확인을 거부하고 차라리 보건복지부의 현지조사를 택하는 것도 방법이다.

건보공단의 사후심사 과정

※칼럼은 칼럼니스트의 개인적인 의견이며 본지의 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.

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