S대병원이 심평원의 임의비급여 결정에 맞서 11년간 법정싸움을 한 끝에 일부 진료비의 정당성을 인정받았다.

1999년 3월 출생한 A는 선천성 기관지 기형으로 모두 11차례 S대병원에 입원해 주폐동맥 문합술, 기관확장시술, 개방성 동맥관 절단봉합술, 기관확대수술부위 협착 보강수술, 기관종격동류폐쇄수술 등 기도폐색 치료를 위해 무려 102회에 걸쳐 수술을 받았지만 4년 후인 2003년 8월 사망했다.
 
S대병원은 A의 치료비로 총 7911만원을 받았는데, A의 어머니는 A가 사망하자 두 달 후 심평원에 요양급여 대상여부 확인 신청을 했다.
 
이에 심평원은 2004년 4월 S대병원이 징수한 비용 중 2822만원은 정당하지만 나머지 5089만원은 임의비급여에 해당한다며 A의 가족에게 환불하라고 통보했다.
 
S대병원은 이에 불복해 심평원에 이의신청을 했지만 기각되자 2005년 진료비삭감처분 취소 소송을 청구했고, 법정싸움은 11년간 계속됐다.
 
이번 임의비급여 사건의 쟁점은 크게 5가지였다. 

▲미결정 비급여(요양급여 대상 여부가 결정되기 이전에 병원이 환자에게 비급여한 항목, 776만원) ▲별도산정 불가(수가에 해당 치료재료 비용이 포함돼 있어 환자에게 별도로 청구할 수 없지만 비급여한 항목, 268만원) ▲불인정(허가사항을 초과한 의약품을 투여한 후 환자에게 해당 비용을 청구한 항목, 마취제 구연산펜타닐 투여 22만원) ▲병실사용료(A가 중환자실에 입원한 기간 보호자가 일반병실을 사용한 비용, 152만원) ▲급여 항목(요양급여기준을 초과하거나 벗어난 의약품을 투여한 후 환자로부터 징수한 비용, 3871만원) 등이다.
 
이에 대해 S대병원은 "보건복지부가 요양급여 여부 결정을 하기 전에 환자 측의 동의를 받아 비급여한 것이어서 미결정 비급여는 정당하다"고 주장했다.
 
또 S대병원은 "의료진이 학회 참석 일정 등을 조정해 가면서 최선의 치료를 했음에도 불구하고 요양급여기준을 초과해 의료행위를 했다는 이유만으로 진료비를 삭감한다면 병원 입장에서는 진료를 하면 손실이 발생하고, 치료를 하지 않다가 사망하면 민형사상 책임을 부담하는 상황에 처할 수밖에 없다"고 호소했다.



2007년 9월 서울행정법원은 심평원이 임의비급여로 판단한 5089만원 중 환자에게 치료재료 비용을 별도로 산정한 268만원과 식약처 허가범위를 초과해 마취제인 구연산펜타닐을 투여한 비용 22만원을 포함한 290만원만 정당하다고 판단했다.
 
2008년 10월 서울고법은 2심 판결에서 병실사용료 152만원을 제외한  나머지 4937만원은 임의비급여에 해당한다고 선고했다.
 
S대병원은 2심 판결에 불복해 상고했고, 대법원은 7년 후인 2013년 3월 S대병원이 패소한 '별도산정 불가항목' '불인정항목' '급여항목' 부분을 파기하고 다시 심리하라며 서울고법으로 사건을 돌려보냈다.
 
서울고법은 같은 해 11월 파기환송심 판결을 통해 별도산정 불가 268만원, 불인정 22만원, 급여항목 3871만원 중 2321만원 등 2611만원의 진료비는 임의비급여에 해당하지 않아 정당하게 받은 것이라고 결론 내렸다.
 
서울고법은 치료재료 별도 산정과 관련해 "환자가 기관지 폐색으로 인한 호흡곤란 증상으로 위독한 상태에 이르는 상황이 빈번했고, 의료진이 환자를 회복시키기 위해 extension tube, 얼굴 마스크, infusion pump set 등을 사용하는 게 불가피했던 것으로 보이고, 환자 부모에게 그 내용과 비용을 충분히 설명해 동의를 받은 것이어서 임의비급여에 해당하지 않는다"고 밝혔다.
 
S대병원이 요양급여기준을 위반해 구연산펜타닐을 사용했지만 이 역시 기도내 삽관 과정에서 통증 방지 및 일시적 수면을 위하거나 수면을 유도하기 위해 불가피하게 사용했다고 인정했다.
 
이와 함께 재판부는 급여범위를 초과한 진료 중 2321만원에 해당하는 것은 의학적인 안전성과 유효성뿐만 아니라 필요성도 갖추고 있었고, 환자 부모에게 설명한 후 명시적 또는 묵시적 동의를 받은 것으로 보며 임의비급여가 아니라고 설명했다.
 
S대병원은 파기환송심 판결 중 정당성을 인정받지 못한 일부 급여항목에 대해서도 재상고했지만 대법원은 최근 기각했다.
 
이에 따라 S대병원은 심평원이 부당하게 지급받은 진료비로 판단한 5089만원 중 병실사용료 152만원, 별도산정 불가항목 268만원, 불인정항목 22만원, 급여항목 2321만원 등 2763만원의 정당성을 인정받는 것으로 11년 임의비급여 법정싸움을 마무리했다.