[메디게이트뉴스 박도영 기자] 사회가 고령화되고 관절염 환자가 기하급수적으로 증가하면서 통증 관리에서도 심혈관에 안전한 약제 선택의 중요성이 높아지고 있다. 이 가운데 COX-2 억제제인 쎄레브렉스는 여러 연구를 통해 장기적으로 사용할 수 있으면서 마약성 진통제의 사용량을 줄이고, 아스피린이나 클로피도그렐과 같은 다른 약물과 함께 사용할 수 있다는 점이 확인되면서 가장 강력하게 권고되고 있다.

한국화이자제약은 26일 프레스센터에서 'COX-2 억제제와 통증관리의 패러다임 전환'을 주제로 미디어세션을 열고, 안전성을 중심으로 진화하는 통증 치료제 시장과 통증 치료의 최신 패러다임에 대해 논의했다.

먼저 경희대병원 류마티스내과 홍승재 교수는 '비스테로이드 항염증제(NSAIDs)의 진화와 COX-2 억제제의 역할'을 주제로 발표했다.

관절염 환자는 통증과 염증 때문에 항염증제 복용이 필수인데, 이 때 관건은 위장관계 안전성을 어떻게 확보할 것인가다. 국내 류마티스관절염과 골관절염 환자를 대상으로 한 연구를 보면 환자의 약 90%가 위장관계 위험인자를 보유하고 있었다.

홍 교수는 "연구 결과를 보면 대부분 환자가 위장관계  위험인자를 보유하고 있었음에도 위장관계 부작용 예방을 위한 선택적 COX-2 억제제를 사용하는 경우는 적었고, 위험인자가 5개 넘는 환자도 위장에 안전한 약제보다 NSAIDs와 위장보호제를 병용해서 복용하고 있었다"면서 "또한 60세 미만 환자라도 대다수가 위장관계 질환 발생 위험인자를 보유하고 있어 위장관계 안전성은 모든 연령에서 중요한 이슈인 것을 알 수 있었다"고 설명했다.

그는 "위장 보호를 위해 NSAIDs와 PPI를 함께 사용하거나 둘의 복합제가 사용되기도 하는데 문제는 예방적인 용량이 아니라 치료적인 용량(full-dose)을 사용한다는 것이다"면서 "PPI가 장기적으로 사용하기 어려운 약제인데다 약의 안전성을 위해 약이 또 추가되는 것은 바람직한 처방이라 보기 어렵고, 가능하면 이러한 위험서잉 적은 단일약제를 사용하는 것이 좋은 처방이라 생각한다"고 말했다.

COX-2 억제제는 위장관 점막 보호와 관련된 COX-1 효소는 거의 억제하지 않고, 통증과 염증을 유발하는 COX-2 효소를 선택적으로 억제하는 기전을 가진다. 따라서 COX-1과 COX-2를 비선택적으로 억제하는 다른 NSAIDs에 의해 흔히 발생할 수 있는 이상반응인 위장관계 합병증의 위험을 낮추면서 염증 및 통증을 완화시키는 특징이 있다.

COX-2 억제제로 가장 대표적인 약물은 화이자(Pfizer)의 쎄레브렉스(Celebrex, 성분명 세레콕시브)가 있다. 쎄레브렉스가 가장 먼저 미국 식품의약국(FDA) 허가를 받고 이후 다른 COX-2 억제제가 출시되면서 향후 NSAIDs 시장은 COX-2 억제제가 평정할 것이라는 전망이 나오기도 했다. 그러나 MSD의 바이옥스(Vioxx, 성분명 로페콕시브)가 심혈관계 문제로 시장에서 퇴출되면서, COX-2 억제제는 새롭게 심혈관계 안전성 입증이 필요해졌다.

이 때 화이자가 FDA와 논의를 통해 설계하고 진행한 것이 PRECISION 임상연구다. 이 연구는 골관절염 또는 류마티스관절염으로 인한 만성 통증이 있는 환자 2만 4081명을 대상으로 약 10년 동안 세레콕시브의 심혈관계 안전성을 이부프로펜과 나프록센의 처방 용량과 비교 평가했다.

홍 교수는 "연구 결과 쎄레브렉스의 심혈관계 안전성이 이부프로펜과 나프록센보다 열등하지 않은 것으로 밝혀졌다"면서 "심혈관계, 위장관계 고위험군 대상으로 진행된 CONCERN 연구에서 쎄레브렉스+PPI 병용요법은 nsNSAIDs+PPI와 유사한 심혈관계 사건 발생률을 보였다. 이후 진행된 메타분석에서도 쎄레브렉스의 중대한 심혈관계 이상반응 발생 위험이 nsNSAIDs와 유사했고, 뇌졸중에는 더 안전한 약제라는 것이 확인됐다"고 말했다.

그는 "올해 4월 FDA 관절염자문위원회(AAC)와 약물안전 및 위험관리 자문위원회(DSaRM) 패널들은 연구 결과를 바탕으로 쎄레브렉스의 심혈관 안전성에 대한 투표를 실시했고, 이 회의에서 쎄레브렉스의 심혈관계 안전성이 입증됐음이 재차 확인됐다"고 덧붙였다.

건국대병원 정형외과 김진구 교수는 '통증 치료의 최신지견' 발표를 통해 수술 후 통증에서 쎄레브렉스의 효과에 대해 설명했다.

김 교수는 "오피오이드 제제를 사용하면 통증은 줄지만 여러가지 합병증이 발생할 수 있어 현재 통증 관리는 어떻게 마약성 진통제를 적게 쓰는가에 초점을 맞추고 있다"면서 "연구 결과를 보면 관절경 수술 이후 쎄레브렉스를 사용하면 오피오이드 양을 줄일 수 있는 것으로 확인되고 있다"고 말했다.

이어 그는 "6주 간 장기 투여했을 때도 쎄레브렉스의 효과는 유효했고, 위약군보다 오피오이드를 유의하게 적게 사용했다"면서 "또한 와파린과 함께 사용했을 때 합병증을 일으킬 수 있는 위험비를 절반 정도 줄이고, 아스피린이나 클로피도그렐과도 함께 사용할 수 있는 것으로 나타났다"고 덧붙였다.

그렇다면 다른 COX-2 억제제들은 어떨까. 홍 교수는 "우리나라에서 현재 사용할 수 있는 오리지널 제품은 3종류지만 쎄레브렉스와 비교할 약제는 없다"고 단언했다.

알콕시아의 경우 유럽의약품청(EMA) 승인은 받았지만 안전성 이슈로 FDA는 어떤 용량도 승인하지 않았다. 우리나라에는 최저용량이 골관절염에 승인을 받아 들어와있다. 아셀렉스는 임상자료가 너무 부족하다는 점이 발목을 잡는다. 다른 약제들처럼 안전성에 대한 임상이 더 진행되지 않았고, 류마티스관절염에  대한 연구는 이뤄지지 않아 류마티스관절염에서도 항염효과가 있을지 알 수 없다. 반면 쎄레콕시브는 20년 장기간 안전성 자료를 확보하고 있다는 점에서 차별성을 가진다.

김 교수는 "고령화시대가 되고 65세 이하에서는 인공관절 수술을 하지 못하도록 강력하게 억제하면서 고령 환자에게 수술이 집중되고 있다"면서 "수술은 극심한 스트레스 호르몬이 분비되는 독특한 시기이며, 효과와 안전성을 볼 때 심혈관 안전성이 가장 중요하다. 근거(evidence)나 의사의 신뢰가 달라 현재로써는 두 가지 약물이 경쟁할 수 있는 고려의 대상은 아니라고 생각한다"고 밝혔다.  

홍 교수는 "통증 관리에 있어서 노인이고 아스피린을 병용하는 환자가 점점 늘고 있는 등 환자 트렌드나 질병 양상을 보면 심혈관에 안전한 약제를 선택하는 것이 필수다"며 "이러한 측면에서 쎄레브렉스가 가장 우선적으로 고려돼야 하는 약제라고 할 수 있다"고 전했다.