[메디게이트뉴스 윤영채 기자] 건강보험심사평가원 포괄수가실이 공공병원 중심이던 신포괄수가제 시범사업의 민간병원 확대를 통해 모형 타당성 및 확대 적용 가능성을 평가하고 개선방안 모색을 다짐했다.

심평원 공진선 포괄수가실 실장은 지난 28일 건강보험심사평가원 원주 본원에서 열린 출입기자협의회 간담회를 통해 이같이 밝혔다.

공진선 실장은 “민간병원의 참여로 병원과 환자 특성이 다양한 질병군에 적용함으로써 모형의 개선점을 충분히 도출할 수 있으리라고 본다”며 “구체적이고 풍부한 자료를 토대로 제도 확산에 효과적으로 활용할 수 있을 것이다”라고 했다.

공 실장은 “또한 진료패턴의 큰 편차를 보이는 비급여진료, 효율성변화 등이 제도에 긍정적인 영향을 미칠 것으로 기대한다”고 말했다.

심평원은 행위별수가제와 포괄수가제의 단점을 보완하면서 장점을 강화하기 위해 지난 2009년부터 신포괄수가제 시범사업을 시행해오고 있다.

시범사업은 신포괄 모형, 환자분류, 포괄수가수준, 진료비 지불방식 등의 적정성을 파악해 지불모형으로서의 타당성과 확대 적용가능성 검증을 골자로 한다.

공 실장은 “신포괄은 비급여의 상당 부분이 포괄수가에 포함돼 공단일산병원의 경우 비급여 비중이 지난 2012년 16.1%에서 2016년 10.4%로, 공공병원 전체는 2012년 13.4%에서 2016년 8.5%로 감소했다”고 전했다.

그간 신포괄수가제 시범사업은 공공병원 중심으로 운영됐으나 지난 2017년 8월 발표된 ‘건강보험 보장성 강화 대책’에 기관별 총량관리에 효과적인 신포괄수가제 민간기관 확대 계획이 수립되면서 체계적 추진 필요성이 제시됐다.

이에 심평원은 지난 8월 14곳의 신규 참여 기관을 선정했으며 현재 44개 공공병원, 12개 민간병원의 559개 질병군(전체입원환자의 89%)을 대상으로 실시 중이다. 오는 2019년 1월에는 69기관으로 확대할 예정이다.

공 실장은 “지난 8월부터 실무자 월례 간담회 등 현장 의견을 수렴하고 있으며 기본수가, 조정계수 등을 산출하고 프로그램 개발, 홍보 및 교육 등도 진행하고 있다”고 전했다.

공 실장은 “신포괄 수가 산출 시스템 고도화를 통해 신포괄 대상 입원 외래 자료 접수 및 분석 인프라를 마련하고 진단코딩의 정확성을 높여 사전중재 서비스 등을 통한 적정청구를 유도하겠다”고 설명했다.

또한 7개 질병군 포괄수가제를 위해 기존의 발전협의체, 실무협의체, 전문가자문단을 포괄수가협의회로 통합 운영할 계획이다.

일각에서는 의료비 지출 억제에 초점이 맞춰져 있는 포괄수가제가 오히려 신의료기술 적용이나 고가 치료재료 사용을 저해하는 등 의료의 질 저하 부작용을 우려한다는 지적도 있다.

이와 관련, 공 실장은 “신포괄수가제는 기존 7개 질병군과는 달리 상당한 부분이 비포괄로 적용돼 유연한 제도로 평가되고 있다”며 “특히 의료의 질에 영향을 미치는 의사 행위, 약제 치료재료의 경우 사용의 편차 및 단가 고려 비포괄 항목으로 설정하고 있다”고 했다.

공 실장은 “신의료기술의 경우 대체 가능성이 없거나 고가의 약제, 치료재료로 전체 의료비에 크게 영향을 미치는 경우는 포괄성격이라도 한시적 비포괄로 적용 후 데이터가 축적되면 포괄수가로 전환하는 과정을 밟고 있다”고 말했다.

여기에 심평원 포괄수가실은 신포괄수가제 도입으로 인한 신의료기술 저해, 과소진료로 인한 의료의 질 저하 등 부작용이 발생하지 않도록 모니터링을 강화해나갈 계획이다.

또한 재입원율, 환자사망률 등 의료의 질에 미치는 변화 등은 지난 의료의 질 관련 평가연구 결과에 따라 가산 지표에 반영하는 등 모형 개선을 했다.

공 실장은 “2019년 1월부터는 재입원 지표를 신설해 정기적인 평가를 통해 인센티브를 차등지급할 예정”이라고 전했다.

공 실장은 “신포괄수가제를 희망하는 병원에 대해서는 시범기관 중 교육병원 지정운영, 공공기관 개발 모델 시연 등 현장감 있는 교육이 되도록 지원하겠다”고 말했다.

공 실장은 “또 프로그램 개발이 열악한 병원을 대상으로 병원 EMR과 연동한 신포괄청구용 표준프로그램 개발에 대해서도 가능성을 열어 두고 지속적으로 검토하고 추진되도록 노력하겠다”고 덧붙였다.