[메디게이트뉴스 서민지 기자] 투석 합병증 방지와 포괄관리 등을 중점으로 개편된 당뇨병 적정성평가가 올해부터 시행된다. 이는 추후 분석심사와의 통합 가능성이 높은만큼, 평가지표인 관련 검사를 보다 적극적으로 시행해야 한다는 조언이 나왔다.

천안엔도내과 윤석기 원장은 최근 개최한 대한당뇨병학회 2023 당뇨병 개원의 연수강좌에서 '새롭게 변경된 당뇨병 적정성평가 잘 활용하기'를 주제로 이같이 밝혔다.

윤 원장은 "30세 이상 성인의 13.8%는 당뇨병환자며, 환자 중 43.1%는 혈당이 조절되지 않아 적극적인 진료가 필요한 상황"이라며 "당뇨병 치료는 합병증을 예방하는 데 가장 큰 목적이 있는데, 이중 신장질환이 다른 합병증에 비해 빠르게 증가하는 추세를 보이고 있다"고 밝혔다.

당뇨병성 신질환은 당뇨병환자의 20~40%에서 발생하며, 말기 신부전의 가장 흔한 원인이다. 요알부민배설량과 추정사구체여과율을 평가해 진단한다.

지속적인 알부민뇨는 2형 당뇨병에서 신장질환의 지표이자 심혈관질환 위험도의 지표다.

윤 원장은 "만성콩팥병으로 진행하는 환자 비율이 매년 증가해 투석비용만 연간 2조원에 이르는 등 천문학적인 수준의 의료비 지출이 이어지고 있다"면서 "이에 따라 건강보험심사평가원은 5년째 관련 분석심사를 진행 중"이라고 밝혔다. 분석심사는 의료의 효율성과 질 향상을 위한 가치기반 심사로의 이행을 위해 환자 중심 및 의학적 근거 기반의 진료비 심사체계로 전환하는 것을 의미한다. 

특히 올해부터 시작되는 2주기 1차 당뇨병 적정성평가 역시 만성콩팥병을 예방하는 검사 항목을 포함했고, 고혈압과 통합 평가하는 방식으로 이뤄진다.

적정성 시행계획에 따르면 대상 상병은 2023년 3월부터 2024년 2월(2024년 3월 이내 심사결정건) 1년치 고혈압 또는 당뇨병 주·부상병 전체며, 대상 기관은 혈압강하제와 혈당강하제를 처방한 의원이다.

당뇨병환자의 경우 평가대상 기간 이전 1년 혈당강하제를 원외처방받은 환자 중 외래 방문횟수가 2회 이상인 환자다.

윤 원장은 "복합질환자를 고려해 당뇨병 포괄관리를 위한 평가로 개선된 부분이 가장 큰 특징"이라며 "기존 질환 중심의 항목별 평가를 2주기 부터는 고혈압, 당뇨병 등 만성질환 복합 환자의 포괄적인 환자중심 평가로 개편했다. 평가지표의 경우 과정 지표 중심에서 결과지표를 도입하는 방식으로 바꿨다"고 설명했다.

질관리를 중점적으로 보는 동시에 평가를 보다 강화하기 위해 개편했기 때문에 평가결과를 공개하고 추후 등급화를 추진할 계획이라고 부연했다.

적정성 평가 지표 중 하나로 소변알부민배설 검사, 사구체여과율 관련 검사 등 당뇨병성 신증 선별검사가 포함됐다. 또한 혈압조절률(고혈압), 당화혈색소 조절률(당뇨병) 등이 새롭게 도입됐으며, 모니터링 지표에는 스타틴 처방률(복합), 고혈압 입원 경험 환자비율(고혈압) 등이 신규 추가됐다.

당화혈색소 조절률은 특정내역(MT057) 기재 내역이 있는 당뇨병 치료 지속성 평가 대상자 중 최근 측정한 당화혈색소가 7.0% 이하인 비율로, 매 검사시마다 검사결과의 특정내역을 기재해야 한다. 타 요양기관 검사기록을 참조해 진료한 경우도 동일하게 기재해야 한다.

충실도를 보기 위해 평가대상 기간 내 기관별 고혈압, 당뇨병 환자의 명세서에 특정내역의 기재여부를 점검하며, 평가 대상 기간 내 기관별 명세서 중 1~3%를 임의 선정해 진료기록지와 검사 결과지를 대조해 정확도를 점검하게 된다. 즉 당화혈색소 조절률을 점검하기 위해 평가 대상기간 내 가장 마지막 측정한 검사 결과지를 제출해야 한다.

윤 원장은 "내년 4~5월 제출할 예정이다. 추후 구체적인 점검시기와 제출자료는 공지하며, 결과지표 대상자 중 무작위로 1~3%의 환자에 대해 차트를 복사해서 제출하는 점을 주의해야 한다"고 강조했다.

이어 "개인적인 생각에서 결과지표 조절률에 따른 별도의 추가 보상이 필요하며, 보다 내용을 구체적으로 보완해야 한다고 본다"고 덧붙였다.
 
한편 당뇨병학회 진료지침에 따르면 2~3개월마다 당화혈색소를 검사하도록 하고 있으며, 최소 연2회 이상해야 한다. 혈당 변동성 커질 때나 약물 변경, 철저한 혈당조절 필요시에는 더 자주 검사하도록 하고 있다.

윤 원장은 "당화혈색소 검사의 경우 필요시 추가로 진행하더라도 삭감은 없기 때문에 필요하다면 진행해야 한다"면서 "학회 지침에는 요알부민배설량, 추정사구체여과율 등의 검사는 당뇨병 진단시 실시하고 매년 1회 이상 실시하도록 권고되고 있다. 만약 검사 후 신장질환 원인이 불명확하거나 질환이 진행한 경우에는 신장전문의에 의뢰를 해야 한다"고 했다.

이어 "사구체여과율이 60 미만부터 신장질환으로 정의되지만 90부터 신기능이 급격히 감소하기 시작하며 나이가 들면 더욱 심해지기 때문에 1차 의료기관에서는 예방을 위한 조기 관리가 필수"라며 "알부민뇨는 조기 신질환 아는 지표이므로 이 역시 반드시 확인해야 한다"고 밝혔다.

알부민뇨는 UACR이 30mg/g 이상일때며, 무작위 단회뇨의 알부민만 측정하는 방법은 저렴하지만 소변 농축도에 따라 위양성과 위음성이 있을 수 있어 주의해야 한다. 또한 추정사구체여과율(eGRF) 변화 전 알부민뇨가 먼저 증가하기 때문에 UACR을 통해 신기능 이상을 조기에 측정 가능하다.

윤 원장은 "eGRF는 혈청 크레아티닌을 이용한 공식으로 계산하며, 60 미만시 비정상으로 진단하게 된다. 혈청 크레아티닌은 근육량에 따라 다르므로 고령, 근육량이 감소한 상태에서는 정확도가 낮다"면서 "알부민뇨와 추정사구체여과율을 결합해 만성신장질환 단계를 분류하는 절차가 필요하다"고 부연했다.

그러면서 "당뇨병 환자를 볼 때 당화혈색소는 최소 연2번, UACR와 eGFR는 연 1번, 안저는 2년에 1번 반드시 시행해 진료를 하는 것이 중요하다. 적정성 평가 내용과 분석심사 내용이 비슷한데, 추후 분석심사가 안정되면 적정성평가와의 통합가능성이 있기 때문에 진료를 할 때 적정성평가 기준에 맞추면 크게 문제될 것이 없다"고 강조했다.