[메디게이트뉴스 정다연 기자] 영국, 미국, 호주는 지역사회 기반 정신건강 서비스를 구축하기 위해 어떤 정책을 만들고 보완했을까. 각 나라에서 온 전문가들은 병원 중심의 치료를 지역사회로 가져오는 일이 결코 쉽지는 않았다고 입을 모았다. 하지만 이들은 정신건강 서비스가 필요한 환자들의 일상 복귀, 지역사회 통합, 삶의 질 향상을 위해서 지역사회를 기반으로 하는 정신건강 보건의료가 필수라고 강조했다.

이들은 영국, 미국, 호주에서 정책 추진 배경, 정책 추진의 한계점, 극복해야 할 점 등을 상세히 설명했다. 지역사회 기반 정신건강 서비스 구축을 준비하는 한국이 해외의 지역사회 기반 정신건강 서비스를 통해 배울 수 있는 교훈은 무엇인지 살펴보는 자리가 마련됐다.

한국보건사회연구원과 국립정신건강센터는 13일 서울 프레지던트호텔에서 '지역사회 기반 정신건강 서비스의 접근성 제고'를 주제로 'Better Access toward Community-based Mental Health Service 국제심포지엄'을 공동으로 개최했다.
 
탈원화 위해 30여년 간 지역사회 기반 정신건강 서비스 구축한 영국

런던 정치경제대학 데이비드 맥데이드(David Mcdaid) 교수는 영국의 지역사회 건강 서비스 개혁 경험으로 한국이 많은 것 배울 수 있다고 설명했다. 그는 지역사회 기반 서비스를 제공하기 위해서는 병원 문을 닫기 전에 지역사회의 기반을 탄탄히 닦아야 한다고 강조했다. 재원 조달 방법에 대해서도 고민해야 하고 정신건강 서비스의 초점이 환자가 사회에 돌아와 일상을 영위하는 '회복'에 있다고 말했다.

맥데이드 교수는 "정신건강의 상태가 좋지 않더라도 지역사회에서 치료를 하는 것이 요즘 영국의 추세다. 영국은 단기 입원을 위한 소규모 병상만 운영하고 있다. 장기입원은 현저히 줄었다"며 "영국의 지역사회 기반 정신건강 서비스는 완벽하지 않다. 오랜 시간을 거쳐 변화가 있었다. 서비스에 대한 개혁은 지금까지 겪은 오류에 기반해 이뤄졌다. 케어의 중점을 어디에 둘 것인지, 병원이 아닌 지역사회를 중심으로 정신건강 서비스를 제공하는 일은 어려웠다"고 말했다. 

그는 "정신병원이 대부분의 정신건강을 책임지던 시대에서 지역사회에서 정신건강을 관리하는 것으로 바뀌었다. 전에는 정신질환을 관리하는 것이 중요했는데 이제는 정신질환을 가지고 있어도 사회에서 교육을 받고, 일을 하고, 집을 구하는 등 일상을 영위하는 것이 중요해졌다"며 "정신질환이 처음 발병하는 시기인 청년층을 대상으로 하는 케어에도 초점을 맞추고 있다"고 말했다.

맥데이드 교수는 영국의 정신건강 서비스 특징 세 가지로 이동식 정신건강 서비스 제공, 환자의 회복, 신체건강 초점 등을 꼽았다.

맥데이드 교수는 "영국은 지역사회를 기반으로 하는 이동식 정신건강 지원팀을 보유하고 있다. 환자가 찾아오는 게 아니라 환자를 찾아가는 서비스다"며 "중요한 것은 환자의 회복이다. 병원에서 일반적으로 회복은 치료의 뜻이지만 정신건강 서비스 체계에서 회복은 직장, 사회로 돌아가도록 돕는 것이다"고 말했다.

그는 "또 정신건강뿐 아니라 신체건강에도 초점을 맞춰 정신건강과 신체건강을 함께 치료받을 수 있도록 하는 일이 점점 중요해지고 있다"고 덧붙였다.

맥데이드 교수는 "영국은 1985년까지 병원을 줄였다. 어려움 많고 실수도 많았다. 병원 문을 닫았는데 지역사회로 환자를 통합하지 못한 경우도 있었다"며 "병원을 폐쇄한 다음에 지역사회 케어를 세울 수 없다. 병원 폐쇄 전에 지역사회 기반 정책이 겹치도록 해야 한다"고 말했다.

그는 "영국은 1960년대부터 지역사회 기반 정신건강 서비스 구축을 시작했지만 병동폐쇄는 1990년대 들어서야 시작했다. 갑자기 병원 문을 닫으면 안 된다"며 "병원 예산을 다른 곳에 재배치 하는 것도 말처럼 쉽지 않다. 한국에서도 이런 문제가 충분히 발생할 수 있다. 병원이 아닌 지역사회 기반에 초점을 맞추면 인력 문제, 인력 재교육 문제 등도 뒤따른다"고 말했다.

그는 "영국은 일차의료에 중점을 두고 있다. 이 점은 영국과 한국이 다를 수 있다. 영국은 가정의가 상당히 큰 기반을 가지고 있다. 한국과 다를 수 있다"며 "지역사회 기반 정신건강 서비스를 구축할 떄 일차의료를 제대로 참여시키지 못한 것은 영국에서 탈원화 실패 원인으로 꼽힌다. 한국은 이를 반면교사 삼을 수 있다"고 강조했다.

맥데이드 교수는 "탈원화 성공 요인으로는 공동예산을 책정한 것이 꼽힌다. 공동예산을 책정하면 여러 부문에서 예산을 갹출할 수 있다. 예를 들면, 정신질환자들의 독립적인 생활이 가능하도록 공공주택 지원을 함께 했다"며 "종국적으로는 지역사회 서비스가 확립될 때까지 병원을 유지하기 위한 단기 예산도 필요하다. 예산 마련은 다각도로 이뤄져야 한다. 공동예산을 책정에 예산을 여러 곳에 제공해야 한다"고 말했다.

맥데이드 교수는 "탈원화가 비용절감을 의미하는 것은 아니라는 점을 꼭 말하고 싶다"며 "지역사회 기반 정신건강 서비스가 병원 서비스보다 동등하거나 양질로 제공되기 위해서는 병원 서비스만 제공될 때 비용과 비슷하거나 더 많은 비용이 들 수 있다. 탈원화가 예산 절감 목적으로 추진되면 안 된다"고 강조했다.

그는 "영국 서비스의 향후 과제는 지자체간 예산 차이를 극복하는 것이다"며 "지역별 정신건강 서비스 예산을 봤을때 전체 예산의 5%를 차지하는 지역도 있고, 전체 예산의 15%를 쓰는 지역도 있다. 지자체의 재량권에 따라 차이가 많다. 이는 우리가 해결해야할 과제 중 하나다"고 말했다.

그는 "영국은 새로운 정신건강 서비스를 보여주고 있다. 지역사회 기반을 마련하는 데 많이 투자하고 있다. 조기 개입이 상당히 중요하다고 보고 있다. 최근 투자 비중은 이에 따라 변하고 있다"며 "예방과 공공정신건강, 가정의 부분에 더 많은 투자가 이뤄지고 있다. 일차의료, 지역사회 2차 의료, 특화 치료 순이다. 전문 서비스에 대한 투자 비중은 줄고 있다. 예를 들어 신생아, 임신기 우울증 겪는 임산부 등은 예외적으로 투자를 많이 하고 있다"고 말했다.
 
미국, 다양한 정신재활 모델로 정신질환자의 지역사회 복귀 지원

노스웨스턴 대학 페인버그 의대 네일 조던(Neil Jordan) 교수는 미국에서 정신재활 모델인 적극적인 지역사회 관리, 클럽하우스 모델, 고용지원, 서포티브 하우징 모델 등을 소개했다. 정신재활 모델은 지역사회 정신건강센터에서 매일 제공하는 데이케어 서비스를 보완하는 역할을 한다. 이는 정신질환자가 일상적인 생활을 하도록 도와 지역사회와 어울려 살 수 있는 길을 만든다.

조던 교수는 "미국에서는 5명 중 1명이 생애주기 동안 정신질환을 겪는다. 25명 중 1명은 중증정신질환을 가지고 있다. 24세까지 정신질환이 발현된 사람은 전체 미국 인구의 4분의 3이다. 이 중에 14세 이하에서 처음으로 만성 정신질환이 나타나는 확률이 반이다. 증상이 이른시기에 발현된다"며 "청소년층과 젊은 성인층에서 우울증과 이로 인해 심각하게 자살을 고려한다고 답하는 사람들이 많다. 자살은 정신건강과 밀접하게 연관돼 있다. 미국은 이를 인지하고 있다"고 밝혔다.

그는 "입법자들은 이러한 문제를 해결하기 위해 지역기반의 정신보건을 늘리는 방안을 고민해 왔다. 이에 따라 'healthy people 2020' 계획이 마련됐다. 미국은 근거기반의학과 탈시설 운동을 바탕으로 이 정책을 추진하고 있다"고 설명했다.

조던 교수는 "미국에서는 지역사회 정신건강센터에서 매일 제공하는 데이케어 서비스를 운영한다면 이를 보완하기 위해 위해 정신재활센터를 두고 있다. 정신재활은 1980년대에 정신질환을 가진 개인이 지역사회에 통합되고 삶의 질을 향상시키기 위해 회복을 중점으로 마련됐다"고 말했다.

그는 "의학적으로 회복은 치료법을 통해 완치하는 것이지만 정신건강에서 회복은 정신질환을 가진 환자들이 정신질환을 가지고 지역사회에서 함께 일상생활을 영위하는 것을 뜻한다"며 "증상을 동반해서 사는 것이다"고 말했다.

조던 교수는 "미국에서는 정신재활 분야에 네 가지 다른 돌봄 모델이 있다. 적극적인 지역사회 관리, 클럽하우스 모델, 고용지원, 서포티브 하우징 모델 등이다"며 "이는 실제로 지역사회에서 더불어 살아갈 수 있는 사회적 기능을 개선하는 역할을 많다. 많은 정신질환자가 사회성이 결여돼 지역사회에 통합되지 못하고 있다. 직업을 가진다든가, 여가를 즐긴다든가, 가족으로부터 심리적 지원을 받지 못하고 있다"고 말했다.

그는 "적극적인 지역사회 관리는 중증질환자 치료 모델이다. 지역사회 관리의 목표는 증상을 완화하고 지역사회의 생활을 향상시키는 것이다. 기존 사례관리 시스템과 차별점은 다양한 영역의 전문가들로 구성된 지역사회 관리팀이 활동하는 것이다"며 "예전에는 환자가 직접 찾아갔다. 지금은 지역사회 관리팀이 환자를 방문한다"며 "환자가 24시간 365일 이용가능한 지역사회 관리팀이 있다. 병원처럼 항상 열려있다"고 말했다.

조던 교수는 "클럽하우스 모델은 정신보건 치료와 다른 개념이다. 치료가 아니다. 비슷한 처지에 있는 동료들의 지원이 클럽하우스 원칙의 근거다. 클럽하우스 운영을 위해 새로운 회원을 모집하고, 여기서 매일 해야하는 업무 능력이나 사람들과 지내는 법 등을 배울 수 있다"며 "어릴적 친구가 20대 초반에 조현병 진단을 받았는데 자립할 때 클럽하우스의 도움을 많이 받았다"고 덧붙였다.

조던 교수는 "고용지원은 1970년대 만성질환자의 구직이 어렵고 고용유지가 어렵다는 점에서 이를 지원하기 위해 고안됐다"며 "정신질환자는 고용지원을 통해 직업 코칭을 받을 수 있다. 실제 직장에서 근무할 때 그 중 한 사람에게 코칭받을 수 있도록 하고 있다. 고용지원은 이로써 구직 제안을 받을 가능성을 높이고 고용을 유지할 수 있도록 역할을 한다"고 말했다.

그는 "서포티브 하우징 모델은 1980년대에 나왔다. 주택을 지원하는 정책이다. 만성 중증 정신질환자들은 대부분 집를 구매하거나 유지할 수 있는 자금력이 부족하다. 이 모델은 치료와 상관 없이 집을 먼저 마련하고 치료를 계속 받을 수 있도록 한다. 치료는 안정된 환경에서 잘 이뤄진다"며 "중증 정신질환을 가진 사람들이 한 아파트에 같이 살기도 하고 그렇지 않은 경우도 있다. 정신질환 가진 이들이 함께 사는 빌딩에는 정신보건전문가가 상주한다. 갑자기 급성 정신질환이 발현되면 언제든 도움을 받을 수 있다. 미국 주택건설부가 서포티브 하우징 모델을 지원하고 있다"고 설명했다.

조던 교수는 지역사회 기반의 정신건강 서비스에 대한 접근성을 떨어트리는 요인으로 재정 지원의 한계, 정신질환자 담당 직업인들의 낮은 급여와 이로 인한 잦은 이직, 교도소 내 정신질환자 치료 제약, 신체건강과 정신건강의 분리 등을 꼽았다. 

조던 교수는 "미국뿐 아니라 여러 국가가 겪겠지만 재정 문제가 지역사회 기반 정신건강 서비스의 접근을 제약하는 장벽이다"며 "정신질환이 처음 발현되는 나이가 어린 만큼 조기 발견과 적절한 선별 과정이 중요하다. 그러나 정신질환자 거주지는 외진 곳이 많다. 외진 지역에서는 치료 접근성이 떨어진다. 치료를 받기 위해 오래 기다려야 하고 대기자가 많다. 환자들이 전문가가 부족한 지역에 많이 살고 있다"고 지적했다.

그는 "정신질환자를 만나는 직업인들이 근거 중심의 의료에 대해 잘 모른다는 문제도 있다. 이뿐 아니라 이들의 급여가 굉장히 낮아 이직률이 높은 점도 심각한 문제다. 이직이 많으면 치료의 연속성이 떨어진다"며 "교도소에 투옥된 사람들은 정신장애가 있어도 제대로 된 치료를 제공받을 수 있는 치료 접근성이 떨어진다"고 말헀다.

그는 "또 다른 장벽은 신체건강과 정신건강이 분리돼 있다는 점이다. 정신질환자의 3분의 2는 신체적 이상을 같이 가지고 있다. 신체건강과 정신건강은 연계돼 있지도 않고 의료수가도 마련돼 있지 않다. 동반된 치료가 없는 것이 큰 장벽이다"고 말했다.

조던 교수는 "계속해서 이런 시스템을 만들어야 한다. 강제적이지 않고 적절한 접근성을 보장해서 정신질환자들이 자발적으로 치료하는 것이 바람직한 치료 방법이다"며 "물론 이는 정신질환뿐 아니라 다른 질병도 마찬가지다"고 강조했다.
 
알코올·약물 중독 치료 등을 통해 본 호주의 지역사회 정신건강 서비스

뉴사우스웨일즈 대학 알리슨 리터(Alison Ritter) 교수는 알코올과 약물 중독 문제와 관련해 호주의 지역사회 정신건강 서비스 체계가 어떻게 구축돼 있는지 현황과 향후 과제를 발표했다. 호주에는 알코올과 약물 중독 문제를 건강 문제로 인식해 일차의료를 바탕으로 지역사회에서 치료 또는 회복을 할 수 있는 환경을 갖추고 있다. 치료가 필요한 사람과 치료를 받고 있는 사람의 간극이 크다는 점, 지역사회 기반으로 활동하는 인력 트레이닝, 재정 조달 등 문제가 해결해야할 과제로 꼽혔다. 

리터 교수는 "알코올과 약물 문제에 대해 이야기하겠다. 중독을 정신건강 문제로 봐야 하는지에 대해 의견이 분분하다. 정신건강문제로 봐야 한다고 생각한다. 알코올과 약물 문제 가진 사람들에게 요구되는 수준은 다른 정신건강 환자들에게 요구되는 수준과 다르지 않다"고 말했다.

그는 "호주는 알코올과 약물 문제를 겪는 사람이 많다"며 "호주의 국가약물정책은 세 가지 축을 가지고 있다. 첫 번째는 공급 줄이는 것이다. 알코올과 불법약물을 줄이는 방법이다. 두 번째는 피해를 줄이는 것이다. 알코올과 약물로 인해 발생하는 위해 또는 피해를 줄인다는 의미다. 세 번째는 수요를 감축하는 것이다. 불법약물이나 알코올에 대한 수요를 줄이는 방법이다"고 설명했다.

리터 교수는 "호주의 알코올과 약물 중독 치료 체계는 통합돼 있다. 접근 방법이 다르지 않기 때문이다. 그러나 이는 정신건강체계와 분리돼 있다. 사실 분리 돼 있다는 것이 말이 안 된다. 동반되는 경우가 많기 때문이다"고 말했다.

그는 "하지만 사회적 낙인이 있기 때문에 정신건강체계와 분리돼 있다. 호주에서는 알코올과 약물에 대한 중독 문제가 있는 경우에 가정의, 일반의료기관, 전문약물치료기관, 정신건강서비스 제공기관이 치료를 제공하고 있다"며 "일차의료에서 가정의가 광범위한 치료 서비스를 제공한다. 일반의료기관에서 병원 내 담당과 또는 외래를 통해 치료 할 수도 있다. 전문 약물치료 제공 센터를 이용할 수도 있다"고 말했다.

리터 교수는 "일차의료는 지역사회를 기반으로 마련돼 있다. 일반의료기관 서비스도 지역사회 기반으로 제공 가능하다. 알코올·약물 중독치료의 66% 정도가 지역사회를 기반으로 케어를 제공한다. 꼭 입원할 필요 없다. 알코올 문제가 심각하면 7일 정도 입원하게 된다"고 말했다.

리터 교수는 "지역사회 기반 케어는 중독 상태를 평가하고 케이스를 관리하고 다시 평가하고 진찰하고 심리사회적 서비스를 제공하는 방식으로 진행된다. 해독 치료를 해줄 수 있고 입원하는 경우는 거의 없다. 재활서비스도 제공하고 있다. 재활센터는 병원이라기보다 치료 목적을 가진 커뮤니티센터라고 생각하면 된다"고 설명했다.

리터 교수는 "좀 더 나은 지역사회 기반 서비스를 제공하기 위해서는 충족되지 않은 치료 수요의 양을 살펴봐야 한다. 치료를 원하는 사람들 은 실제로 치료를 받는 사람들보다 훨씬 많다. 중독 문제는 더욱 그렇다. 제대로 된 치료가 충분히 제공되고 있지 않는 셈이다"며 "국제적인 수치를 고려했을 때 지금보다는 치료 건수가 두 배 정도 더 늘어나야 한다"고 지적했다.

그는 "이러한 수치가 시사하는 바는 크다. 새로운 병원 치료보다 지역사회 기반으로 시스템을 마련하자고 정책 입안자를 설득해야 한다. 클럽하우스 모델이 좋은 예다. 회복 지원하는 지역사회의 역할이 중요한다. 스스로 변화 하려는 사람을 존중해주고 권한을 부여해야 한다"고 강조했다.

리터 교수는 "호주의 문헌들을 보면 왜 알코올·약물 중독 치료를 주저하는지 알 수 있다. 사회적 낙인이 가장 큰 요인이다. 치료 접근성, 치료 장벽, 면회의 어려움 등 까다로운 규제가 중독 치료의 장애물이 되고 있다"고 말했다.

그는 "비용 많이 들고, 이동해야 하고, 여성의 경우에는 자녀와 떨어져야 한다는 심리적 두려움이 크다"며 "이런 점을 고려한 서비스가 마련돼야 한다. 엄마가 중독 상담을 받을 때 아이를 돌봐주는 서비스가 도움이 될 것이다"고 말했다.

리터 교수는 "중독 문제의 성격은 보는 관점에 따라 달라진다. 질병으로 본다면 치료의 대상이다. 사회 문제로 보면 사회복지의 대상이다"며 "중독 문제를 어떻게 보는지에 따라 해결책이 달라진다. UN, 세계보건기구 등 전 세계적으로 알코올·약물 중독에 대해 사법적 문제로 살피면 안 된다고 말한다. 범죄가 아니라 건강 문제라는 것이다"고 말했다.

그는 "이는 진일보한 것이다. 이제 중독 문제는 건강 문제를 넘어서 사회 문제로 확장해야 한다. 흑백 논리로 볼 사안이 아니다. 건강문제로만 살펴 본다면 한계가 있을 것이다. 중독 문제는 건강 문제이기도 하고 사회 문제이기도 하다"고 강조했다.

리터 교수는 "재원조달은 상당히 중요한 문제다. 의료기관 재정 방식은 지역사회 기반 서비스에서 제대로 작동되지 않을 수 있다. 개인 맞춤형 패키지 방식들에 대해 생각해보면 좋다"고 밝혔다.

그는 "치료 인력에 관한 문제가 계속 반복되고 있다. 중독 문제를 해결하기 위해 새로운 인력이 필요한 것은 아니다. 간호사·정신과 전문의·사회복지가 등 이미 충분한 인력이 존재한다. 다만 지역사회 기반 서비스 제공자들이 전문지식을 가지고 할 수 있도록 트레이닝이 필요하다"고 말했다.

리터 교수는 "약물 중독 문제가 심각하지만 치료가 필요한 사람과 치료를 받는 사람 간에 간극이 크다. 지금은 병원에 의존하지만 앞으로 지역사회로 넓힐 수 있다. 무엇보다 정신건강 문제에 대한 사회적 낙인을 줄이는 것이 중요하다. 알코올·약물 중독 문제를 겪는 사람들은 사회적 낙인 때문에 치료를 받지 않는 경우가 많다"고 짚었다. 

리터 교수는 "약물 중독을 범죄 문제로 생각해서는 안 된다. 그렇다고 해서 건강 문제 또는 사회 문제로 양분해서 생각해서도 안 된다. 약물 중독은 건강 문제이면서 동시에 사회 문제다"며 "앞으로 지역사회 기반 정신건강 서비스를 개선하려면 재원 조달 문제를 고려해야 한다. 다양한 재정 방안을 살피고 인력 트레이닝 문제도 고심해야 한다"고 강조했다.