[메디게이트뉴스 황재희기자] 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 정부의 '건강보험 보장성 강화대책(일명 문재인 케어)'에 따라 건강보험 심사·평가 시스템 개편 작업에 착수한다.
 
심평원은 기존에 실시하던 진료건 단위의 심사에서 의무기록에 기반한 기관별 경향 심사로 전환하고, 심사, 평가 통합관리 및 성과중심의 보상체계 재정비를 통해 결과에 따른 인센티브를 활용해 적정 보상하겠다는 방침이다.
 
이와 같은 심평원 심사·평가 시스템 개편작업은 문재인 케어에 따른 후속책으로 판단된다.
 
국민들의 의료비 부담을 낮추기 위해 미용‧성형 등을 제외한 의학적 필요성이 있는 모든 비급여를 건강보험으로 편입하는 문재인 케어는 주요 골자인 '비급여의 전면 급여화'로 인해 의료계와 국회의 강한 의구심과 비판을 불러 왔다.
 
특히 문재인 케어는 건강보험 재정이 크게 소요될 것으로 예측되기 때문에 보험재정 안정화를 위해 의료기관의 심사조정을 강화할 것이란 우려가 적지 않다. 
 
이에 따라 심평원은 이러한 의료계 불식을 잠식시키기 위해 심사평가 시스템 개선을 포함한 업무 패러다임 개편에 착수하겠다는 입장을 25일 밝혔다.
 
심평원은 "보장성 강화를 제대로 실현하기 위해서는 의료인의 의학적 필요성 판단에 따른 요양급여가 이뤄져야 하며, 그동안의 진료건별 미시적 심사·평가 방법에도 전환이 필요하다고 판단했다"면서 "기관의 모멘텀(momentum)을 확보하고, 거시적 관점의 보험재정 지출 효율화를 달성할 것"이라고 밝혔다.
 
심평원이 주장하는 심사·평가 시스템 개편은 다음과 같다.
 
모든 업무의 바탕인 급여·심사·평가 기준을 의료계가 체감하는 공정한 절차와 강화된 파트너십을 기반으로 개발·관리함으로써 의료계의 자율적 책임의료 환경을 조성하며, 기존 진료행위 청구건별 심사를 의무기록에 기반한 기관별 경향심사로 전환해 의학적으로 필요한 진료에 대해 의료인의 자율성과 책임성을 강화할 계획이다.
 
이는 그동안 의료계가 지속적으로 주장했던 의료현장과 맞지 않는 심사·평가 기준을 재정비하기 위해 의료계 관계자들과 함께 협의해 방안을 모색하겠다는 것으로 풀이되며, 진료건 단위의 심사에서 기관별 심사로 변환하는 것 또한 기계적 삭감이 아닌 의무기록을 고려하겠다는 취지로 해석된다.
 
이와 함께 심평원은 양질의 의료를 적정비용으로 제공하는 것을 '가치'로 보고, 심사·평가 통합관리 및 성과중심의 보상체계 재정비 등을 통해 의료의 안전성과 질, 비용의 거시적․통합적 관리기전을 마련하겠다고 설명했다.
 
기존의 의료서비스 질 평가 제도를 강화하고, 평가 결과에 따른 인센티브를 활용해 적정보상을 제공한다는 입장이다.
 
의료계가 우려하는 보험재정 안정화 명목의 임의적인 심사·삭감이 아닌 적정한 수가 보상과 양질의 의료서비스 제공 결과에 따른 적정보상이 이루어질 수 있도록 심사·평가 시스템을 개편하고 의료계의 적극적인 참여를 유도하겠다는 것이다.
 
심평원 관계자는 "심사평가 결과에 따라 의료계에 별도의 수가로 인센티브를 제공하는 방식 등을 고려할 수 있다"면서 "심평원은 현재 심사평가 개편의 필요성을 인지하고, 큰 틀에서 변화를 실시하겠다는 입장을 이야기하고 싶다. 아직 구체적으로 기준을 마련하지는 않았지만 속도를 내서 의료계와 협력하겠다"고 전했다.
 
그러나 평소 심평원에 불신이 높은 의료계는 이번 심평원 심사·평가 시스템 개편에도 큰 신뢰를 보이지 않을 것으로 예상된다.
 
서울에서 의원을 운영하는 정형외과 전문의 A씨는 "진료건 단위 심사에서 기관별 심사로 전환한다는 것은 자칫하면 진료기록 제출을 의무화하고, 현지 확인을 늘리는 것으로 이해할 수 있다"면서 "지금보다 더 꼼꼼한 현미경 심사·평가가 이뤄지는 것은 아닌지 우려스럽다"고 말했다.
 
또한 A씨는 "양질의 의료서비스 제공 여부를 어떻게 평가할 것인지가 중요할 것으로 예상되는데, 지금은 약의 수, 검사 횟수 등을 가지고 평가했다면 앞으로 의무기록에 따라 전체적인 진료경향을 파악해 평가할 것으로 예상된다. 그렇다면 기준이 엄격해지거나 객관성에 대한 논란도 있을 수 있다"면서 "평가 후 인센티브를 주는 조건이 의료기관의 빈부격차를 일으키고, 이것으로 건보재정 총액을 맞출 것으로 보인다"고 부정적인 견해를 내놨다.
 
한편 심평원은 지난해 말 직원의 성과 달성을 위한 삭감이라는 지적에 따라 조직성과평가(BSC) 및 개인성과평가(MBO) 지표 중 하나였던 '심사조정 관련 지표'는 삭제했다.