※이 글은 전북의사회, 대한의사협회의 입장과 다를 수 있습니다. '요양급여기준에 관한 규칙, 건강보험심사평가원 기능과 역할(2019년 1월) 약제삭감줄이기(대한개원내과의사회 보험정책단 부단장 김태빈 저)'를 참고했습니다.  

임상의사로서 오랫동안 일하면서 요양급여 기준에는 관심을 갖게 되지만, 의외로 허가사항까지는 별 관심을 두지 않는 일이 많다. 그러나 지난해부터 건강보험심사평가원이 급여심사기준을 허가사항에 맞춰 엄격하게 관리하고 있어, 이에 대한 관심이 필요하다고 본다.

요양급여기준과 심사
 
요양급여라 함은 가입자 및 피부양자에게 질병·부상이 발생하거나, 가입자 및 피부양자가 출산을 하게 된 경우에 요양기관이 실시하는 진찰·검사, 약제치료재료의 지급, 처치·수술 등을 말한다. 요양급여기준은 국민건강보험법 제41조 제1항 각호로 정하고 있는 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급 등 요양급여를 행하는데 있어 그 방법·절차·범위 등에 대하여 장관이 정한 기준을 말한다. 이러한 요양급여기준은 요양기관에 대해서는 일종의 진료기준이 되며, 심사기관에 대해서는 심사기준이 되는 등 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 갖는다. 
 
이런 요양급여의 심사는 원칙적으로 <요양급여기준에 관한 규칙 제5조 1항 별표1 에 근거한다. 구체적으로는 '요양급여 적용기준및 방법에 관한 세부사항' 즉 '보건복지부 고시'에 따라 심사하게 된다. 약제심사는 이 외에도 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준, 약제 급여목록 및 급여상한금액표에 따라 결정하게 된다.

약제의 처방과 허가사항
 
2006년 약제비 적정화 방안으로 ‘약제 급여 평가위원회’가 신설되었고 이로 인해 약제는 선별등재방식으로 전환됐다. 즉 약제는 시판 허가된 의약품들 중 일부만을 선별해 보험급여로 결정하고, 이에 따라 특정기준에 부합하는 의약품만을 보험급여하는 것이다. 이런 약제의 급여 기준은 의약계·국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정한 다음 고시로 정한다. 
 
그러나 약제급여기준의 출발점은 결국 허가사항에 있다고 할 수 있다. 대부분의 약제는 허가사항을 기준으로 '허가사항 범위 전체' 또는 '허가사항의 일부'를 급여기준으로 결정하는 것이다. 그런데도 우리는 평소에 급여기준에 너무 얽매여서 허가사항을 간과하는 경향이 있다. 
 
약제를 처방할 때는 그 약제가 요양급여가 되는지 여부를 떠나서, 허가사항내에서 투여하는 것이 일반적인 원칙이다. 그 근거는 요양급여의 기준에 관한 규칙에서 찾을 수 있다. '요양급여 기준에 관한 규칙 제 5조 1항, 별표 1'조항은 요양급여의 헌법에 비유할 수 있다. 여기서 세번째 항목인 '약제의 지급'을 보면, 약제는 허가 또는 신고된 사항의 범위안에서 투여해야 한다고 명시하고 있다<표1 참조>.

약제의 지급 

<표 1> 요양급여 기준에 관한 규칙 제 5조 1항, 별표 1, 약제의 지급
약제의 허가사항관련 사례

1) 항구토제
예를 들어 청소년이 급성장염으로 인한 구역, 구토를 호소하는 경우에 맥페란 주사를 무심코 투여하는 경우가 있다. 그러나 맥페란 주사는 청소년에서 항암요법후에 지연된 구역,구토 예방에만 허가돼 있다. 그러므로 이 경우에는 비급여로도 처방해서는 안된다. 급여로 처방하면 부당청구가 되고, 비급여로 처방해도 임의비급여가 된다. 무엇보다도 중요한 점은 급여여부를 떠나서 '허가외 처방'이라는 것이다.<표2 ,표2-1 참조> 
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<표 2> 항구토제에 대한 일반사항
<표 2-1> 맥페란주사의 효능, 효과
2) 스트렙토키나제
2018년 12월부터 스트렙토키나제가 전산심사로 바뀌어 시행됐다. 이 또한 약제 급여기준을 허가사항에 따라 엄격하게 변경한 것이다. 기존에는 외상과 관련돤 상병에서 대부분 인정됐으나, 발목 외상과 연관된 상병으로 한정됐다. 호흡기질환에서도 급여인정기준이 과거에 비해 축소됐다<표3 참조>. 

<표 3>스트렙토키나제
3) 알타질주사 (출처 2017년 4월 17일 건강보험심사평가원 홈페이지)
 환자가 요양기관에서 진료후 비급여로 본인부담한 진료비내역에 대하여 질의했다. 이에 진료기록부 등 관련 자료를 검토한 결과, 기관지염으로 '알타질주'를 투여받고 그 비용을 비급여로 산정함이 확인됐다. 현재 알타질주(641701171)는 보험약제이고, 식약처 허가사항은 '암성동통 및수술후 동통'으로 돼있다. 그러므로 이 사례는 허가사항외 처방에 해당하고 비급여로 진료비를 받았어도 불인정된다. (근거: 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 【별표1】 요양급여의 적용기준 및 방법 제3호) 

이에 따라 결론적으로 환자에게 진료비를 환불처리했다. 여기서 중요한 것은 허가사항외 처방을 하면 비급여로 진료비를 받더라도 인정되지 않는다는 점이다.

4) 당뇨병약제와 허가연령
당뇨병약제는 당연히 제2형 당뇨병에서 급여가 인정된다. 여기서 특이한 점은 18세 이하의 청소년에서 제미글로, 메트포르민을 각각 사용할때는 급여로 인정되지만, 2가지의 복합제인 제미메트서방정을 처방하면 전산으로 심사조정이 된다<표4 참조>. 그 이유는 역시 허가 사항에 따라 급여 기준이 결정됐기 때문이다. 의사입장에서는 불합리한 기준이지만, 건강보험심사평가원은 허가사항때문에 어쩔수 없다는 입장이다.   

<표 4> 당뇨병 약제 연령별 허가
허가사항외로 약제를 처방할 수 있는 경우

원칙적으로 허가사항에 근거해 급여기준이 정해지나, 예외적으로 허가사항외로 급여로 인정되는 경우도 있다. 아래는 허가사항보다 더 넓게 급여를 인정해 주는 경우의 사례(표5-1, 표5-2)이다. 즉 건강보험심사평가원이 무조건 허가사항에만 맞춰 급여기준을 정하는 것이 아니므로, '의학적 및 임상적 필요성'이 있다면 약제별로 급여기준완화를 요구할 수 있을 것으로 보인다.

<표 5-1> 도란사민캅셀
<표 5-2> 안연고
결론: 약제 허가사항 지식, 불합리한 급여기준 개선의 첫걸음

의사가 임상현실에서 피치못하게 요양급여 기준과 허가사항을 어겨 처방하게 되는 경우가 있다. 그러나 급여기준과 허가사항을 명확하게는 알지만 의사의 양심에 따라 환자를 위해서 부당청구에 따른 삭감을 당할 각오로 약제를 처방하는 경우와 약제의 허가사항(효능, 효과)을 모르고 관행적으로 무심코 처방하는 것은 다를 것이다. 

더군다나 약제의 급여 기준을 허가사항에 맞춰 변경하는 추세이고, 이에 따라 약제에 대한 효능, 효과 및 급여기준에 대한 새로운 정보를 얻는 것이 중요해졌다. 약제의 효능, 효과는 약학정보원(http://www.health.kr)에서 검색할 수 있다. 또한 급여 기준은 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)나 요양기관포탈에서 검색할 수 있다<표6 참조>.

이렇게 약제의 허가사항에 대한 지식을 쌓는 것은 불합리한 급여기준 개선을 건의하는 첫걸음이 될 것이다.

<표 6> 약제 급여기준 검색방법


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