[메디게이트뉴스 임솔 기자] 정부가 추진하는 심사·평가체계 개편안은 의료의 질과 비용을 평가하는 '가치기반 심사체계'로 전환하는 것으로 나타났다.  

14일 건강보험심사평가원이 고려대의료원 산학협력단 윤석준(고대의대 예방의학교실) 교수팀에 의뢰해 지난해 12월 31일자로 공개된 '합리적 의료비용 운영을 위한 진료비 심사체계 개선방안 연구용역 보고서'를 확인한 결과 이같이 나타났다. 이는 12월 27일 건강보험정책심의위원회(건정심)에 보고됐다. 

보고서에 따르면 심사·평가체계 개편안은 7가지의 과제를 담고 있다. ▲과제 1. 진료심사평가위원회 중심 동료심사체계(peer-review) 활성화 ▲과제2. 주제별 분석 심사체계 구축 ▲과제 3 과제 4. 진료비 자율심사제와 심사, 그린카드제의 단계적 도입, 자율피드백 ▲과제 5. 평가항목 연동형 가치기반 심사 확대 ▲과제 6. 참여형 급여기준 및 심사기준 개선협의체 운영 ▲과제7. 미래지향형 진료비 명세서 개편 등이다.
  
과제1. 진료심사평가위원회 중심 동료심사체계(peer-review) 활성화

보고서는 단기적으로는 중앙-지역 연계 진료심사평가위원회 중심 동료심사를 하고 중장기적으로는 의사단체 중심의 동료심사를 해야 한다고 밝혔다. 

보고서는 “정부의 보장성 강화 정책에 따라 비급여의 급여화 과정에서 항목 비급여와 기준 초과 비급여가 대부분 급여 항목으로 전환되면 기존 심사방식에서 서비스와 항목 단위로 사용량 기준을 적용해 삭감했던 조정액이 대폭 감소한다. 전산 점검의 대상은 자격기준으로 적용범위가 축소될 것으로 예상된다”고 했다. 

이를 고려해 다양한 근거기반 급여 및 심사기준을 마련하고 정보를 공개해야 한다고 밝혔다. 보고서는 “여기서 해결해야 할 문제는 의사와 관련 인력들의 실제 비용인식 부족, 습관적 검사와 서비스 처방, 비효율적 검사와 서비스의 일정, 의사의 적절한 자원 활용에 대한 직접적 인센티브 부족, 전체 의료 제공 단계에서 적절한 지역사회 서비스 부족, 의사의 의료사고에 대한 두려움 등이다”라고 했다.  

지급 후 일정기간 주제별 분석을 바탕으로 의학적으로 타당하지 않은 부적정 금액을 조정할 수 있는 법적 근거 마련도 주문했다. 보고서는 “주제별 분석을 바탕으로 부적정 금액을 판단하는 것은 동료심사제도(peer-review system)를 통해 이뤄지도록 해야 한다. 의학적 전문성과 자율성을 보장해야 한다”고 밝혔다.

지역 의사단체가 주도하는 동료심사 활성화를 위한 절차는 의사단체와 심사계획 수립, 프로파일링 지표 개발 및 합의기반 기준 설정, 주제별 프로파일링 지표 분석, 지표 기준 초과 의료기관 선정, 초과 기관의 청구 표본 선정, 의무기록 자료 요청, 동료심사 시행-진료심사평가위원회 중심 급여범위, 의학적 필요성, 근거기반 의학적 타당성 등 판단, 표본 조정률의 외연(표본이 대표하는 동일기간, 동일 진단명, 동일 조건 기준의 총액에 적용 등에 있다고 했다. 

과제2. 주제별 분석 심사체계 구축
보고서는 AI·Big Data·심사인력 융합기반 주제별 모니터링과 분석 심사를 해야 한다고 밝혔다. 이를 위해 주제별 분석을 위한 프로파일링 지표를 개발하고, 동일한 임상적 유형의 환자에 대한 진료 패턴을 분석하는 다양한 기법을 개발해야 한다고 주문했다. 

보고서는 “전문가 지원적 환경, 정보에 대한 필요성 인지, 존중 받는 동료와 전문 리더들의 적극적 참여, 질, 이용, 비용 문제에 대한 신중한 타깃팅 등이 필요하다”라며 “이용도 심사에서 이용도 관리로의 전환되면서 공급자 프로파일링 지표를 통한 주제별 분석 심사체계를 구축한다”고 했다.   

가치기반 접근의 확대는 효율성에 대한 실질적인 측정과 평가를 위한 지표 개발을 촉진시키고 있다고 해석했다. 보고서는 “가치기반 성과 측정 차원에서 평가지표와 결합을 위한 자원 사용(resource use)의 효율성 지표를 개발해야 한다. 특히, 임상과정에서 의료인의 책무성을 강화하기 위한 자원사용의 효율성 지표 개발이 필요하다”고 밝혔다. 

보고서는 “지속적으로 자원사용 지표에 대한 적절성을 평가하고 지표를 확대하는 것도 가치기반 지불 설계를 위한 정보 인프라 구축차원에서 중요하다. 자원사용 자료는 질 자료와 연결을 통하여 진료 효율성을 평가하기 위한 핵심적 요소”라고 덧붙였다. 

가령 미국의 성과 지표 인증 기구인 NQF(National Quality Forum)는 질 지표의 인증과 함께 의료제공자의 책무성과 성과 향상을 위해 참여관계자 간 자율적 합의 기준으로서 자원사용 지표를 인증, 제시하고 있다. 당뇨환자에 대한 상대적 자원 사용, 심혈관 질환자에 대한 상대적 자원 사용, 월별 환자 당 총 자원 사용, 월별 환자 당 총 진료비용 등이 가능하다. 

보고서는 “천식환자에 대한 상대적 자원 사용, COPD 환자에 대한 상대적 자원 사용, 에피소드 단위 고관절/슬관절 치환술 진료비용, 에피소드 단위 폐렴 진료비용 등도 필요하다”라며 “심사효율성 차원에서 외래서비스에 대한 주제별 분석 심사 프로파일링 지표 개발을 확대하는 것이 필요하다”라고 했다.   

과제3 과제4, 진료비 자율심사제와 심사 그린카드제의 단계적 도입 자율피드백

보고서는 상급종합병원에 자율심사제를 적용하고 종합병원 이하는 그린카드제 무작위 신뢰도 점검이 필요하다고 밝혔다. 

보고서는 “자율심사제는 의료기관 종별 진료행태 및 환자군의 특성이 다름에 따라 구분하는 제도적 접근이 필요하다. 자율심사제는 청구오류 등 전산심사에 의한 필수 점검 이후 심사를 완료하고, 무작위 표본 심사 등을 통해 모니터링하는 것”이라고 설명했다.  

보고서에 따르면 상급종합병원은 자체 심사인력 및 진료비 심사를 위한 인프라가 종합병원 이하 의료기관에 비해 충분히 구축돼 있다. 보고서는 “의료기관의 자율성을 보장하고 전문심사의 효율화를 추구해야 한다. 동시에 대상 의료기관의 책임성을 강화하기 위한 제도적 장치를 마련해 건전한 진료환경 조성을 기대할 수 있다”고 했다. 

그러면서 “자율심사제 적용 대상을 단계적으로 확대해가면서 제도의 효과를 확인해야 한다. 심평원 및 의료기관 간 신뢰관계 형성 등으로 제도를 보완할 수 있다”고 밝혔다.  

자율심사제의 우선적 도입 분야 선정(안)은 2018년 기준 상급종합병원 대상 적정성 평가 항목이면서 심사조정실적이 낮은 영역에서 심사실적을 기준으로 급여기준 개선을 추진한다. 

종합병원 이하 의료기관은 심사 그린카드제를 단계적으로 도입하도록 권고됐다. 심사 그린카드제는 청구오류 등 전산심사에 의한 필수 점검 이후 심사 완료하고, 무작위 표본 심사 등을 통해 모니터링한다. 종합병원 이하 전문심사 대상 중 일정 기준 이상 의료기관의 신청한다. 의료계 및 협의체 운영을 통해 세부 선정 기준을 사전에 합의한다. 

보고서는 “의료계와 협의체 운영을 통해 세부 선정 기준을 합의해야 한다. 신청하는 기관을 대상으로 신뢰도 점검에서 문제가 없고 심사와 평가 결과가 모두 양호한 기관을 대상으로 세부 기준을 설정해야 한다”고 밝혔다. 

이밖에 자율신청제도는 자율심사제도에 참여하지 않는 종합병원 이하 의료기관의 신청을 받을 수 있다. 보고서는 “선정기간 동안 전산심사에 의한 필수 점검 이후 심사를 완료해야 한다. 공급자 피드백 프로그램을 지속적으로 운영하고 무작위 신뢰도 점검 실적 반영 등 해지기준을 마련해야 한다”고 제언했다. 

과제 5. 평가항목 연동형 가치기반 심사 확대
보고서는 “보건의료시스템의 장기적 지속가능성을 제고하기 위해 의료의 효율성과 질 향상이 제도 개혁의 핵심 수단으로 작동하고 있다. 의료의 질을 기반으로 하는 성과연동보상제도가 확대되고 있다”라며 필요성을 주문했다. 

그동안 국내에서도 평가결과 가감지급(2010년), 만성질환(고혈압, 당뇨병) 인센티브(2013년), 요양병원 평가결과 수가연동(2000년), 의료질평가지원금(2015년), 상급종합병원, 전문병원 지정 및 평가에 따른 가산 등에서 의료의 질 평가 반영을 확대하고 있다.  

보고서는 “최근 경제협력개발기구(OECD) 주요국은 의료의 질 향상을 촉진하기 위해 지불제도를 성과연동지불 제도로 확대하고 있다. 특히, 환자의 의료 결과에 대한 의료인의 책무성을 강화하는 방식으로 평가와 지불을 연계하는 가치기반 접근이 확대되고 있다”고 설명했다.

보고서는 “의료의 질과 비용을 결합해 효율성을 평가하는 것은 의료인의 책무성을 높여 의료시스템의 효율성을 제고하는 효과적인 접근으로 평가되고 있다. 궁극적으로 심사체계 개편은 가치기반 심사평가 체계로 전환을 의미한다”고 했다. 

보고서는 “단기적으로 전면 전환이 어려운 만큼 의료의 질과 비용을 통합해 관리가 가능한 영역을 선정해 운영해야 한다. 단계적으로 대상을 확대하면서 역량을 확대함으로써 심사체계 개편을 완성할 수 있다”고 했다.

보고서는 “단기적으로는 질환, 시술 중심에서 향후 요양기관, 환자 중심으로 확대할 수 있다. 현재 의료의 질 평가가 이뤄지는 항목 대상, 의료의 질과 비용의 통합 관리 가능성을 고려해야 한다. 추후 관리 가능성과 일차의료 활성화 및 의료전달체계까지 확대할 수 있다”고 밝혔다. 

보고서는 “사전에 합의된 기준선을 적용하여 의료의 질과 비용효율성을 교차시켜 분석대상을 사사분면에 배치해 4개 유형으로 분류하고 다양한 인센티브 및 디스인센티브 제공할 수 있다. 다만, 전체에 대해 4개 유형 또는 종별로 세분해 각각에서 4개 유형을 운영하는 등 차이가 날 수 있다”고 했다. 이에 대해 의료계 등 이해당사자와의 합의 기전을 마련하고, 의료계와 협의체 운영 및 활용이 필요하다고 덧붙였다. 

과제 6. 참여형 급여기준 및 심사기준 개선협의체 운영 
보고서는 심사평가체계 개편을 위해 심평원-의료계의 협력적 파트너십 구축이 필요하다고 제언했다. 

보고서는 “근거중심 의료서비스 제공을 위한 심평원-의료계 파트너십 구축은 심사체계 개편의 핵심 요소다. 의학적 근거를 의료현장에 반영하기 위한 체계 구축은 심사체계 개편의 핵심이다"라며 "연구를 통한 새로운 근거의 창출은 임상진료지침으로 전환되고 적시에 진료현장에서 활용되어야 가치기반의료시스템을 촉진시킬 수 있다”라고 밝혔다. 

보고서는 “건강보험 진료비 지급을 위해 근거중심의료를 기반으로 질과 효율성을 고려하는 급여, 심사, 평가 기준을 개발해 진료현장에서 적시에 적용돼야 한다”라며 “임상진료지침 기반 급여, 심사, 평가기준은 전문가 등 이해관계자가 참여해야 한다. 과정이 투명하고 절차가 객관적이고 명확해야 한다”고 했다. 

이를 위해 의료계, 공익위원, 시민단체 등으로 구성된 협의체 구성 및 운영이 필요할 것으로 내다봤다. 투명성 제고를 위해 매주 1회 공개 운영해야 한다는 제언도 덧붙였다. 

비용효과성 심사를 위한 심사기준 개선 협의체도 제안했다. 보고서는 “임상진료지침에 근거한 급여, 심사, 평가 기준의 설정이 바람직하다. 하지만 진료현장에서 의사결정으로 직접 연계되기는 쉽지 않다. 의료기관의 역량에 따라 속도에 차이가 있을 수 있다”고 했다. 

보고서는 “심사기준(급여기준, 평가기준 등)에서의 적시 반영은 임상진료지침이 의료제공자의 진료실 의사결정에 반영돼 바른 의료이용에 기여할 수 있다. 임상적 근거가 심사기준 등에 적시에 반영될 수 있도록 다양한 유형의 지식 기반 확대를 지원해야 한다”고 했다. 

과제 7. 미래지향형 진료비 명세서 개편 

환자 중심 포괄적 이용도 관리로 전환을 위해서는 진료비 명세서 정보 개편이 필요할 것으로 전망됐다. 

보고서는 “가치기반 의료 심사를 위해서는 진료지침(practice guidelines), 진료계획(clinical pathway)의 이행을 확인하기 위한 의료 정보의 확대가 요구된다”라며 “가치기반 의료는 환자 중심에서 진료 에피소드(episode of care) 단위의 비용과 질을 결합하는 관점이다. 이를 지원하는 심사 또한 동일한 관점에서 적절성을 판단해야 한다”고 밝혔다. 

보고서는 “현재의 청구서 양식은 자격정보 외에 의학적 필요성, 의료의 질과 결과를 판단할 수 있는 임상 정보가 현저히 부족하다. 적정성 평가 등 별도의 목적을 위해 의료기관이 추가적으로 의무기록 정보를 제출하고 있다”고 지적했다. 

보고서는 “중장기적으로 비용중심에서 질 중심으로 의료 패러다임 변화를 반영해야 한다. 정보를 제출하는 의료기관의 행정 부담을 완화하는 차원에서 명세서 개편이 추진돼야 한다”고 했다. 

보고서는 “별도의 평가조사표는 자료수집부터 평가결과 산출까지 상당한 시간을 요구한다. 따라서 의사의 의료행위 제공과 평가 결과 발표에 대한 시간차가 발생하면 평가를 통한 행태 개선의 효과는 약화될 수밖에 없다”라고 했다. 

보고서는 “가치기반 의료를 지원하는 심사 체계 개선을 위해 현재 적정성 평가가 이뤄지는 영역에 우선순위를 두고 청구명세서에 포함시킬 영역과 지속적으로 별도수집이 불가피한 영역으로 구분해 명세서 개편을 추진해야 한다”라고 밝혔다. 

보고서는 “명세서 개편에 포함하기 어려운 영역은 평가정보를 수집할 수 있는 통합 시스템을 구축해 의료기관의 행정 부담 완화 방안도 고려돼야 한다”라며 “미국은 질 평가 정책 수행을 위해 환자의 진료과정에서 발생된 청구자료 또는 환자진료기록을 요약한 평가자료를 생성해 의료제공자가 제출하는 정보의 제출방식과 연계해 정보의 내용을 확대하고 있다”고 설명했다. 

또한 미국은 2000년대 후반 전자의무기록(EMR)을 통해 질 지표를 제출하는 기관을 대상으로 인센티브를 지불해 참여율을 높였다. 평가활동에 참여하고 있는 기관 간의 자료 연계를 위해 플랫폼(Quality-Net)을 구축해 운영하고 있다. 

보고서는 “청구명세서 개편과 더불어 의료제공자, 심평원을 포함한 평가 주체는 심사와 평가 정보를 교류하기 위한 통합 시스템 구축을 병행 추진해야 한다”고 했다.