[메디게이트뉴스 조운 기자] 정부가 저수가로 인해 위기에 몰린 필수의료 살리기를 위해 저평가된 의료행위 수가를 적정 수준으로 조정하고, 과도한 수익을 올리는 데 활용되는 비중증 과잉 비급여 관리를 강화하기로 했다.

특히 정부는 환산지수와 상대가치점수 조정체계를 전면 재정비해 오랜 기간 지속된 의료 수가의 왜곡된 구조를 바로잡겠다는 계획이다.

13일 보건복지부 정경실 의료개혁추진단장이 '의료개혁 추진상황 브리핑'을 실시하고 의료개혁특별위원회의 공정한 보상체계 확립 및 비급여 실손제도 개선 논의사항에 대해 설명하며 이같이 밝혔다.

건정심 내 '의료비용분석위' 구성해 상대가치제도·환산지수 개혁방안 검토키로

정부는 먼저 현재 개별 행위마다 단가를 정해 지불하는 행위별 수가체계의 불균형 구조를 혁신하기 위해 입원과 진찰 등 기본진료와 수술, 처치, 검체, 영상, 기능 여섯 가지 유형 중 낮게 보상된 영역의 보상 수준을 높이고 높게 보상된 영역의 보상 수준은 낮추는 전면 혁신을 추진하기로 했다.

사실 정부는 이미 지난 7월 24일 건강보험정책심의위원회에서 의원과 병원급 환산지수 인상분을 저보상된 필수의료 분야에 활용해 환산지수와 상대가치점수 간 연계를 강화하는 방안을 의결한 바 있다.

정부는 여기에서 한 걸음 더 나아가 우선 상급종합병원과 종합병원에서 주로 이뤄지는 중증 수술 중 보상 수준이 낮은 약 1000여개 중증 수술을 선별해 인상하고, 저평가된 의료행위를 적정 수준으로 조정하기 위해 건정심 내 의료비용분석위원회를 구성하기로 했다.

정 단장은 "해당 위원회는 의료 수가의 기초가 되는 원가를 보다 과학적으로 분석하는 기틀을 마련한다. 시간, 위험도, 인건비 등 기초자료의 타당성과 의료 수가의 적정성을 검토함으로써 수가 조정체계가 보다 과학적이고 투명하게 이루어질 것으로 기대한다"며 "현행 행위별 수가제의 불균형이 신속하게 조정될 수 있도록 환산지수와 상대가치점수 조정체계를 전면 재정비하는 방안을 논의해 오랜 기간 지속된 의료 수가의 왜곡된 구조를 바로잡을 수 있을 것"이라고 말했다.

수가 조정의 시점에 대해서는 "최대한 빨리 핀셋 인상을 할 수 있도록 하려 한다. 연내 또는 늦어도 내년 1월에는 1단계 인상 조치를 적용할 수 있도록 준비하고 있다"고 밝혔다.

둘째로 정부는 현행 행위별 수가제도가 난이도와 위험도가 높은 분야, 응급진료 등 대기가 필요한 분야 등 필수의료 분야에 충분한 보상을 하지 못하는 문제를 해소하기 위해 공공정책수가를 강화하기로 했다.

정 단장은 "특위는 집중 투자가 필요한 분야로 중증, 고난이도 필수진료, 응급, 야간과 휴일, 소아와 분만 분야 그리고 취약지의 여섯 가지 우선순위를 도출했다"며 "이러한 우선순위를 감안해 공공정책수가를 보다 체계적으로 도입할 예정이다. 예를 들어 중증진료로서 난이도와 위험도가 높은 분야, 상시적으로 대기가 발생하는 분야, 지역 특성상 인프라 유지 등 추가적인 비용 소요를 보장해야 하는 분야 등을 세밀하게 선정해 보다 두텁게 지원하겠다"고 약속했다.

셋째로 정부는 행위량을 늘리는 데 집중하게 되는 현 행위별 수가제도의 문제를 개선하기 위해 '가치 기반의 지불제도'로 혁신할 계획이다.

정 단장은 "먼저 획일적 종별가산제를 전면 정비해 성과보상제로 전환하는 작업에 본격 착수했다. 현재 상급종합병원이면 중증·경증 구분 없이 일률적으로 15%의 가산이 붙는 구조를 개선해 중증을 진료할 때 더 보상하고 경증을 진료하면 덜 보상하는 구조로 전환하겠다"고 말했다

이를 위한 예산은 어떻게 마련할까? 

정 단장은 "정부는 이미 2028년까지 10조 원 이상의 건강보험 재정을 추가 투입하기로 발표했다. 이에 따라 공급이 부족한 내과계 고난이도 시술과 외과계 중증 수술 등에 5조 원 이상, 수요가 부족한 소아·분만 분야에 3조 원 이상, 진료 협력 분야에 2조 원 이상을 투입하기로 했다"고 설명했다.

또 그는 "현재까지 약 1조 4000억 원의 투자를 결정해 대동맥 박리 수술, 고난이도 이식 수술, 심장 중재술 등의 분야와 소아와 고위험 산모 등 분야 등에는 이미 지원을 대폭 강화한 바가 있다. 이 외에도 특위에서 발굴한 개혁방안 이행에 필요한 재원은 추가로 투입할 계획이다"라고 전했다.

비급여 비중 높은 의료기관 공시·혼합진료 금지…건강보험 법정 본인부담 보장 적정화 논의

정부는 보상체계 혁신에 이어 비급여 관리와 실손보험 개혁도 함께 추진한다.

정 단장은 "건강보험 수가 개선만으로는 필수의료가 외면받는 비정상적인 의료체계가 정상화되기 어렵다는 지적이 많다"며 "중증·필수의료 분야에 비해서 위험도, 난이도, 업무 강도가 현저히 낮은 특정 비급여 진료를 통해서 과도한 수익을 올려 보상체계를 왜곡하는 현 상황을 근본적으로 바꿀 필요가 있다"고 전했다.

이에 특위는 비급여 관리 강화를 위해 비급여시장의 투명성 제고, 비중증 과잉 비급여 집중 관리체계 구축에 초점을 맞춰 개선책을 논의했다.

개선책으로는 비급여 시장의 투명성을 제고하기 위해 현장에서 기준 없이 제각각 쓰이는 비급여 명칭 등을 체계화하고 표준화해 소비자·환자들이 어떤 행위와 치료재료인지 명확히 알 수 있도록 하는 내용이 제시됐다.

특히 정부는 비급여 공개제도를 개선해 항목별 단가를 공개하는 수준을 넘어 총진료비, 안전성과 유효성 평가 결과, 대체 가능한 급여 진료 등을 종합적으로 공개해 환자·소비자가 비급여 진료를 합리적으로 선택할 수 있도록 돕는 방안도 검토 중이다.

정 단장은 "소위 논의에서 의료기관별 비급여 비율 등 상세한 정보가 공개되고 비급여 비중이 높은 의료기관을 공시하는 등 의료 소비자가 비급여를 적정하게 시행하는 기관을 합리적으로 선택할 수 있게 해야 한다는 의견이 있었다. 또한, 의학적 필요도를 넘어서 과도하게 이뤄지는 비급여 항목에 대해서는 선별 집중 관리체계를 구축할 필요도 있다"고 전했다.

구체적으로 소위는 도수치료, 비급여 렌즈 사용, 백내장 수술, 비벨브 재건술과 같이 과잉 우려가 명백한 비급여에 대해서는 급여와 병행 진료를 제한하고, 비급여 실태 모니터링 결과 과잉 우려가 높은 비급여에 대해서는 표준 가격을 설정하고 진료 데이터의 분석, 재평가 등을 통해서 지속적으로 관리할 수 있도록 현행 선별급여 제도를 활용한 관리 시스템 구축이 필요하다는 의견이 나온 것으로 나타났다.

실손보험 개혁과 관련해서는 건강보험의 보완재로서 역할을 명확히하고 그 원칙에 맞는 제도 개선을 검토 중이다.

정 단장은 "실손보험은 건강보험의 본인부담이나 비급여를 과도하게 보장하고 경증환자가 상급병원이나 응급실을 이용해도 비용 부담이 크지 않아 의료전달체계의 왜곡과 비효율을 초래하는 원인 중 하나라는 지적이 있었다"며 "소위 논의에서도 실손보험이 의료전달체계와 의료 이용에 미치는 일부 부정적인 영향을 최소화하기 위해 건강보험 법정 본인부담 보장을 적정화해야 한다는 의견이 있었다"고 전했다.

이에 특위는 실손보험의 보장 범위 합리화, 실손보험 상품의 관리 및 계약 구조 개선, 보건당국과의 협력체계 등을 아우르는 전반적인 제도 개선 방안을 마련 중으로 나타났다.

환자 의료이용에도 변화 필요…"상급종병 응급실, 중증·응급환자에 양보해야"

한편 정부는 국민에게도 그간의 의료 이용 행태에 변화가 필요하다고 설명했다.

정 단장은 "의료개혁은 환자가 중증도, 긴급성에 따라서 적절한 의료서비스를 받도록 하는 것을 목적으로 한다. 이를 통해 정부는 이른바 응급실 뺑뺑이 문제를 해결하고 국민이 필요한 서비스를 살고 계신 지역에서 적절하게 받을 수 있도록 하고자 한다"며 "하지만 의료개혁이 성공하기 위해서는 그간 익숙하게 이용했던 의료 이용에도 변화가 필요하다"고 강조했다.

그는 "최근 주요 5대 병원 응급실 환자 10명 중의 8명 이상이 비중증환자였다는 언론 보도가 있었다. 비교적 경미한 증상이면 상급종합병원의 응급실은 중증·응급환자에게 양보해야 한다"며 "의료 인력과 병상은 한정된 자원이다"라고 밝혔다.