[메디게이트뉴스] NIHAN 프로젝트 수행을 위해 3개월마다 네바다주 의료 소외 지역인 인구 1만명이 사는 화이트 파인 카운티(White Pine County)를 방문해 한국의 도서벽지 보건소·보건지소에 해당하는 'critical access clinic and hospital'을 방문한다. 

NIHAN(Nevada Interprofessional Healthy Aging Network, www.NIHAN.care) 프로젝트는 미국 보건복지부(Department of Health and Human Services)가 2019년부터 5년간(U1QHP33069, T1MHP39045) 의료 소외 지역인 네바다주에서 진행하는 커뮤니티케어 프로그램이다. 일차 의료인 중심으로 의료인 간(interdisciplinary) 교육을 통해 노인환자 및 보호자 진료의 질을 향상시켜 노인-치매 친화 지역사회 구축을 지향한다. 

프로젝트 회의를 마치고 보건소 소속 의사들과 근처 식당에서 저녁식사를 하는 동안 무려 3명의 환자가 보건소 의사들을 알아보고 생명의 은인이라고 감사해했다.

미국에서 의료 소외 지역에서 진료하는 의사들은 연방 및 지방정부로터 이중으로 진료비를 보상 받는다. 게다가 의료 소외 지역에서는 의료시설 접근이 어려워 대도시처럼 환자를 진료하는데 시간에 쫓기질 않는다. 

평소 대도시에서 메디케어 환자를 주로 보느라 의료수가체계 변화에 민감한 필자와 같은 의사에게는 화이트 파인 카운티 지역에서 보는 의사와 환자 모습은 미국 1980년대 의료 문화를 그대로 간직한 의료적 아미쉬(Amish) 마을을 보는 것 같았다. 필자는 인구 230만명의 대도시인 라스베이거스에서 진료한다. 대도시에서는 병원 밖에서 의사와 환자가 만나는 곳은 '의료소송과 관련한 법정에서'라고 농담을 건네곤 한다. 

미국 바이든 시대의 의료정책 변화는 환자 입장에서 오바마 케어와 메디 케어 혜택 확대, 그리고 의료공급자 입장에서 가치기반 의료 확대와 포괄수가제 확대로 요약해 볼 수 있다. 

환자 입장에서 오바마 케어 및 메디케어 혜택 확대
 
트럼프 대통령이 재임기간 그토록 막아보려던 메디케이드 확대(Medicaid Expansion), 오바마 케어는 오히려 그림처럼 2020년 11월 현재 무려 39개주(50개 주와 수도 워싱턴 DC 포함)에서 채택 또는 시행됐다. 

이는 지난 주 선거이후 공화당 주지사 27개 주를 훨씬 뛰어넘는 수치다. 즉 공화당 주지사 12개 주가 오바마 케어를 채택한 것이다. 다만 비노인층(0~64세)의 오바마 케어 시행 이전 무보험 인구 17.8%에서 트럼프 행정부 시작 이전 2015년 10.0%까지 줄었지만 2019년 10.9%로 다시 증가 추세를 보였다(American Community Survey. Kaiser Family Foundation). 

바이든 정부에서는 전통적 공화당 행정부를 이루는 남부 주들에서 오바마 케어가 받아들이도록 정책적 우선순위를 둘 것으로 보인다. 이번 대통령 선거에서도 공화당 주지사가 오바마 케어를 받은 주들에서 민주당이 승리하는 새로운 공식을 만들어냈기 때문이다. 메디케어의 연령 낮추는 정책은 2010년 오바마 케어가 시작될 경우처럼 공화당에서 연방대법원으로 끌고 갈 것으로 예상된다.
 
의료공급자 입장에서 메디케어 진료에 기존의 가치기반의료 확대 적용
 
베이비부머 세대가 속속 노인층에 진입하면서 연방정부 메디케어는 늘어나는 재정 부담을 줄이기 위해 메디케어 어드밴티지 프로그램을 지난 10년간 점차 늘려왔다.(2008년 21%, 2018년 32%). 전통적 메디케어 (A- 입원, B-외래,  D-처방약)는 지난 10년간 지불 분율에 큰 변화가 없었다.

메디케어 어드밴티지 프로그램은 연방 정부가 민간 건강보험 회사에 운영을 위탁한 보험 프로그램으로 보험사가 소비자인 환자와 의료공급자인 의료인간서비스를 강력히 통제하는 주로 HMO(Health Maintenance Organization, 건강관리기구) 프로그램이다. 오바마 케어 이후 지역 보험시장 점유율을 늘린 유나이티드, 애트나, 시그나 등 주요 민간보험회사는 작은 주정부, 특히공화당 주지사이면서 오바마케어를 채택한 주에서는 영향력이 엄청나다. 
 
행위별수가제(Traditional Fee-for-Service)는 공급자 중심의 의료서비스가 이뤄진다면 포괄수가제(bundled payments) 체계에서는 환자를 중심으로 의료서비스를 늘리는 대신 의료비 감소 효과에 무게를 둔다. 

포괄수가제는 시간적으로 입원 전 3~7일 외래-입원진료-퇴원후 요양병원 또는 가정간호 90일간 스펙트럼을 갖는다. 최근 보건학저널 'Health Affairs'의 체계적 고찰 결과 (Agarwal 등.2020.39:50-57.) 외과계 특히 무릎관절 수술 및 재활서비스에서 의료비 감소 및 합병증 감소 등 의료질 상승 효과가 나타났다.  

메디케어와 민간보험회사가 운영하는 메디케어 어드벤티지 프로그램은 가치기반의료 중 의료비 감소 효과가 가장 큰 포괄수가체계를 확대 적용할 것으로 예상된다.

메디케어 어드밴티지 프로그램을 운영하는 민간 보험회사가 병원 및 의료인까지 직접 고용하면서 포괄수가 체계에서는 수백에서 수천 명 의사조직 안에서 초진 일차의료의사·호스피탈리스트·요양병원 의사가 무작위로 선택되는 구조를 취한다. 그러다 보니 환자는 의사 이름을 기억하지 못하고 진료를 받는다. 보건소 의사들처럼 의사들과 환자들 간 지속적인 관계 쌓고 식당에서 알아보고 인사하는 관계를 갖기 어렵게 된다.


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