MEDI:GATE NEWS 허위청구, 단순착오 행정처분 분리

기사입력시간 17.06.30 07:13최종 업데이트 17.06.30 07:43

사진 : 게티이미지뱅크 심평원이 요양기관 '업무정지 처분 및 과징금 부과기준의 합리적 개선방안 마련 연구(고려대 법학전문대학원)' 결과를 지난 28일 공개했다. 연구보고서는 요양기관 업무정지 과징금의 적정성을 위해서 부당금액 기준을 20만원으로 상향하고, 구간 세분화를 실시해야 한다는 내용을 담고 있다. 국회와 의료계, 여러 유관기관은 '업무정지 처분 및 과징금 부과 기준'이 2000년 제정 이후 단 한 차례도 개선되지 않자 그 적정성과 형평성에 대해 여러 차례 문제를 제기해왔다. 해당 기준이 2000년 이후 수가인상률, 종별·진료과목별 특성 등을 반영하지 못하고, 월평균 부당금액과 부당비율을 기준으로 한 현행체계에 의문을 제기한 것이다. 이에 심평원은 고대 법학전문대학원에 연구를 위탁했고, 고대 연구팀은 요양기관 행정처분 기준 근거 법령 및 관련 법령과 판례, 선행연구 등 문헌자료 분석과 의약계 의견을 수렴해 이번 연구보고서를 제출했다. 먼저 연구보고서는 '업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준'의 적정성을 고려해 최저 월평균 부당금액 기준을 20만원으로 상향하고, 부당금액 최저구간을 현행 15만∼25만원 구간을 20만∼25만원으로 세분화하는 것을 제시했다. 또한 부당금액 구간을 현행 7개에서 13개로 세분화하고, 월평균 부당금액이 40만원 미만인 경우 최대 업무정지일수를 50일로 고정, 1억원 이상 구간 신설, 구간별로 부당비율의 증가에 따라 10일씩 업무정지일수 증가 등을 제안했다. 연구팀은 "최저 월평균 부당금액 기준을 15만원에서 20만원으로 상향함으로써 업무정지 기관수는 현행 기준 대비 약 1.33% 감소하며, 평균 업무정지일수도 현행 기준 대비 약 3.88% 감소한다"면서 "평균 과징금은 현행 기준 대비 약 1.96% 증가하며, 과징금 총액은 현행 기준 대비 약 0.6% 증가 한다"고 설명했다. 이와 함께 업무정지 처분에 있어서 속임수나 그 밖의 부당한 방법을 구별하지 않고 처분기준을 적용하는 것과 적극적인 고의를 가진 속임수의 경우와 단순 착오 등에 의한 경우를 차등 없이 처분하는 등에 대한 형평성 문제를 개선해야 한다고 지적했다. 속임수는 기본 유권해석 사례 외 ▲입원일수 또는 내원일수를 허위로 청구한 경우 ▲실제 하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대를 청구한 경우 ▲비급여 대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여대상으로 해 청구한 경우 ▲의료행위료 및 의약품 등 증량 또는 대체(초과)청구한 경우 등 구체적인 사안으로 제한해 이를 건강보험법 개정안에 반영하자는 것이다. 더불어 연구팀은 의료법과 약사법을 이용해 현지조사를 거부하는 의료기관 원장에 대해 '자격정지 및 면허취소 처분'을 부과해 현지조사제도의 실효성을 확보하는 방안도 고려해야 한다고 주문했다. 현지조사를 거부·방해·기피한 경우와 서류의 전부 또는 일부의 제출명령을 위반한 경우 모두 자격정지 또는 면허취소·자격정지 처분의 대상으로 삼을 것인지에 대한 검토는 필요하지만, 비례성 원칙에 따라 규정이 필요하다는 제언이다.

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허위청구, 단순착오 행정처분 분리

심평원, 현지조사 기준 개선안 공개

심평원이 요양기관 '업무정지 처분 및 과징금 부과기준의 합리적 개선방안 마련 연구(고려대 법학전문대학원)' 결과를 지난 28일 공개했다.

연구보고서는 요양기관 업무정지 과징금의 적정성을 위해서 부당금액 기준을 20만원으로 상향하고, 구간 세분화를 실시해야 한다는 내용을 담고 있다.

국회와 의료계, 여러 유관기관은 '업무정지 처분 및 과징금 부과 기준'이 2000년 제정 이후 단 한 차례도 개선되지 않자 그 적정성과 형평성에 대해 여러 차례 문제를 제기해왔다.

해당 기준이 2000년 이후 수가인상률, 종별·진료과목별 특성 등을 반영하지 못하고, 월평균 부당금액과 부당비율을 기준으로 한 현행체계에 의문을 제기한 것이다.

이에 심평원은 고대 법학전문대학원에 연구를 위탁했고, 고대 연구팀은 요양기관 행정처분 기준 근거 법령 및 관련 법령과 판례, 선행연구 등 문헌자료 분석과 의약계 의견을 수렴해 이번 연구보고서를 제출했다.

먼저 연구보고서는 '업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준'의 적정성을 고려해 최저 월평균 부당금액 기준을 20만원으로 상향하고, 부당금액 최저구간을 현행 15만∼25만원 구간을 20만∼25만원으로 세분화하는 것을 제시했다.

또한 부당금액 구간을 현행 7개에서 13개로 세분화하고, 월평균 부당금액이 40만원 미만인 경우 최대 업무정지일수를 50일로 고정, 1억원 이상 구간 신설, 구간별로 부당비율의 증가에 따라 10일씩 업무정지일수 증가 등을 제안했다.

연구팀은 "최저 월평균 부당금액 기준을 15만원에서 20만원으로 상향함으로써 업무정지 기관수는 현행 기준 대비 약 1.33% 감소하며, 평균 업무정지일수도 현행 기준 대비 약 3.88% 감소한다"면서 "평균 과징금은 현행 기준 대비 약 1.96% 증가하며, 과징금 총액은 현행 기준 대비 약 0.6% 증가 한다"고 설명했다.

이와 함께 업무정지 처분에 있어서 속임수나 그 밖의 부당한 방법을 구별하지 않고 처분기준을 적용하는 것과 적극적인 고의를 가진 속임수의 경우와 단순 착오 등에 의한 경우를 차등 없이 처분하는 등에 대한 형평성 문제를 개선해야 한다고 지적했다.

속임수는 기본 유권해석 사례 외 ▲입원일수 또는 내원일수를 허위로 청구한 경우 ▲실제 하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대를 청구한 경우 ▲비급여 대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여대상으로 해 청구한 경우 ▲의료행위료 및 의약품 등 증량 또는 대체(초과)청구한 경우 등 구체적인 사안으로 제한해 이를 건강보험법 개정안에 반영하자는 것이다.

더불어 연구팀은 의료법과 약사법을 이용해 현지조사를 거부하는 의료기관 원장에 대해 '자격정지 및 면허취소 처분'을 부과해 현지조사제도의 실효성을 확보하는 방안도 고려해야 한다고 주문했다.

현지조사를 거부·방해·기피한 경우와 서류의 전부 또는 일부의 제출명령을 위반한 경우 모두 자격정지 또는 면허취소·자격정지 처분의 대상으로 삼을 것인지에 대한 검토는 필요하지만, 비례성 원칙에 따라 규정이 필요하다는 제언이다.

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황재희 기자 (jhhwang@medigatenews.com)필요한 기사를 쓰겠습니다.

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