[메디게이트뉴스 이지원 기자] 건강보험심사평가원이 최근 정부가 공개한 필수의료 정책패키지에 따라 지속가능한 보상체계 마련에 나선다. 구체적으로 행위별 수가의 불균형을 개선하고 지불제도를 개발하기로 했다.

건강보험심사평가원 강중구 원장은 6일 전문기자단과의 신년 기자간담회에서 이같이 언급했다.

최근 보건복지부는 진료행위에 따라 수가를 지급하는 '행위별 수가제'가 아닌 의료의 질과 성과 달성에 따라 차등 보상을 제공하는 '대안적 지불제도' 도입을 추진한다고 발표한 바 있다.

구체적으로 복지부는  총요양급여비용의 2%가 투입해 지불제도 개발과 시범사업 등을 지원하기 위해 '혁신계정'을 도입하기로 했다. 지난해 100조원을 돌파한 진료비로 계산하면 약 2조원의 비용이 투입될 것으로 예상된다.

이러한 정부 정책에 따라 심평원도 지불제도 개발은 물론 건강보험 건강보험 지출관리, 필수의료 수가체계 개선 등을 검토한다는 계획이다.

'지불제도' 개발로 행위별 수가 불균형 개선…지속가능한 보상 체계 마련 목표

심평원은 지난해 6월부터 효율적으로 일하는 조직문화를 구현하기 위해 대대적인 업무 혁신에 나섰다. 당시 심평원은 '건강보험혁신센터'와 '약제성과평가실' 등을 신설했다.

건강보험혁신센터는 필수의료 공백을 방지하고 불합리한 수가체계 개선 등을 검토한다. 약제성과평가실은 건강보험 재정의 큰 부담인 고가 의약품 관리 체계를 개선하기 위해 신설했다.

강중구 원장은 "우리원의 새로운 미션은 '안전하고 수준 높은 의료환경을 만들어 국민의 건강한 삶에 기여한다'다. 이번 조직 개편은 미션 달성을 위해 진행됐다"며 "행위별 수가의 불균형에 따른 기존 보험제도를 개선하고, 다양한 지불제도를 개발해 지속가능한 보상 체계를 본격적으로 만들겠다"고 말했다.

강 원장은 "다양한 지불제도가 있는데 우리는 행위별 수가제를 사용하고 있다. 건강보험혁신센터는 지불제도와 관련된 시범사업과 새로운 시범사업에 대한 평가를 하게 될 것"이라며 "고가의약품의 대상 정의와 성과관리체계 방안을 마련해 국민 건강과 건강보험 지출관리에 실효성 있는 제도를 정착하겠다"고 전했다.

1년에 의료이용 150번 이상 빈번…중증환자 제외 어떤 진료 받는지 분석

심평원은 올해 해결해야 할 과제로 과다 의료 이용을 꼽으면서 의료쇼핑 점검에 나선다고 밝혔다. 이는 1년에 365일 이상 하루에 한 번씩 외래를 이용하는 과다 이용 사례가 지속 적발됨에 따른 조치다.

구체적으로 과다 의료 이용 기준 마련을 위해 상시 모니터링 체계를 구축하고, 과다 의료 이용 현황을 분석할 계획이다. 이와 함께 진료 의사들이 진료 중복을 파악할 수 있는 시스템 구축을 고민하고 있다고 강 원장은 밝혔다.

강중구 원장은 "과다 의료 이용에 대한 상시 모니터링을 마련해 의료쇼핑 등에 대한 분석과 구체적인 대책을 마련하는 등 효율적인 재정 관리 역할을 보다 잘 수행하겠다"고 말했다.

강 원장은 과다 의료 이용 기준 설정에 대해 "병원에 가장 많이 가는 환자 중에는 신장 투석 환자가 있다. 이들은 1년에 병의원을 약 150번 이상 방문한다"며 "중증 질환 환자를 제외하고는 150번, 250번 이상 가는 사람 역시 과다 의료 이용이라고 볼 수 있다. 의료 쇼핑을 횟수로 정의하기는 쉽지 않지만, 동일 질환을 가지고 병의원을 이곳저곳 다니는 것은 의료 쇼핑에 포함된다"고 설명했다.

그는 "이들이 어떤 진료를 받으려고 병의원을 방문하는지 분석할 필요가 있다"며 "동일 치료를 받는지도 분석할 예정이다. 또 동일 치료를 위해 병원에 방문하는 것을 진료 의사들이 파악할 수 있어야 한다. 이 때문에 어떤 시스템을 구축해야 할지 고민하고 있다"고 전했다.

올해도 심사기준 개선 강화…사후 모니터링 통한 재정비도 함께 진행

강중구 원장은 올해 신년사를 통해 심사 기준 개선을 첫 번째 과제로 선정했으며, 신년 기자간담회에서도 이를 강조했다. 제정된 지 오래되거나 불명확한 심사기준의 개선 필요성이 높아짐에 따른 조치다.

강 원장은 "의학적 타당성에 기반한 심사 기준 개선 체계를 강화하겠다"며 "지난해 하반기부터 척추 수술 등에 대한 심사기준 개선을 추진하고 있다. 내외부 의료전문가가 참여하는 협의체도 운영 중이다"라고 설명했다.

척추 수술 다음의 심사기준 개선도 준비 중이다. 2023년 말에는 24개 전문학회와 의협·병협에 심사기준 개선 의견을 요청했으며, 다양한 의견이 접수된 것으로 알려졌다.

강 원장은 접수된 안건의 신속한 검토를 약속했으며, 심사기준 개선 후에도 효과성 모니터링을 통해 재정비가 필요한 항목을 발굴하고 지속 관리하겠다고 언급했다.

그는 "현재 항암제 관련 자료를 디테일하게 보고 있다"며 "모든 과를 한 번에 해결할 수 있는 것은 아니다. 시급한 것들부터 우선순위를 정해 단계별로 개선할 계획이다"라고 전했다.

그는 평가 수행체계도 개편한다고 밝혔다. 구체적으로 평가항목·지표를 확대하는 것이 아니라 구체적인 평가목표를 설정하고 의미 있는 치료 성과를 측정하겠다고 강 원장은 설명했다.

강 원장은 "그간 평가항목 지속 확대와 임계치에 달한 평가 지속으로 의료기관의 자료 제출 부담이 증가했다"며 "의료기관의 부담은 줄이고 의료 질은 향상할 수 있는 '목표 중심의 평가체계'를 운영하겠다"고 밝혔다.

이어 "'치료성과 중심의 평가'로 개선해 국민들에게 의미 있는 평가로 자리매김하겠다"고 덧붙였다.