[메디게이트뉴스 임솔 기자] 디지털 헬스케어 기업이라면 세계 최대 헬스케어 시장을 가지고 있는 미국에서 기회를 찾자. 하지만 그 넓은 땅덩어리를 가진 미국을 상대로 어디부터 어떻게 준비해야 할까.

카카오벤처스 김치원 상무는 지난달 19일 디지털 헬스케어 스타트업들을 대상으로 마련한 '미국 의료시스템과 지불제도' 강연에서 "미국 시장은 노인을 대상으로 한 국가 보험인 메디케어와 고용주를 상대로 한 직장건강보험을 공략할 필요가 있다"고 조언했다. 

김 상무는 “직접 투자를 결정한 디지털 헬스케어 기업에는 국내 시장으론 한계가 있고 세계에서 가장 큰 헬스케어 시장인 미국에 진출하는 것을 대부분 추천한다”라며 “대신 미국 시장은 의료보험체계가 복잡한 만큼 이에 대한 개념부터 숙지할 필요가 있다”고 말했다. 

미국 국가보험 중 가장 큰 메디케어, 메디케어 어드밴티지 
미국 국가 보험은 노인을 대상으로 한 국가보험인 메디케어(Medicare), 저소득층을 대상으로 한 메디케이드(Medicaid), 현직 군인을 대상으로 한 트라이케어(Tricare), 퇴직 군인을 위한 보훈 시스템 VA(Veterans Af-fairs), 전현직 연방공무원을 대상으로 한 FEHB(Rederal Employee Health Benefit) 등이 있다. 

이 중에서 메디케어가 단일 보험자로는 가장 크고 미국 시장에서 막강한 영향력을 행사하기 때문에 중요한 보험으로 꼽힌다.

김 상무는 “다른 의료보험들이 보험수가를 정할 때 메디케어 수가를 기준으로 하는 경우가 많다. 수많은 의료 행위 제품 가격을 일일이 검토하고 결정하는 것은 번거롭고 어려운 만큼 메디케어 수가를 기준으로 일괄적으로 특정 퍼센트를 책정하기도 한다. 따라서 새로운 보험 수가를 노리는 입장에서는 메디케어 기준으로 전략을 짤 필요가 있다”고 말했다. 

메디케어는 입원진료비인 파트A와 병원 외래 진료비 및 의사 진료비를 대상으로 한 파트B가 있다. 파트A는 일정 자격을 갖춘 사람은 모두 별도 비용없이 자동으로 가입된다. 파트B는 가입 여부를 선택할 수 있으며 별도의 보험료를 내야 한다. 이 둘을 묶어서 오리지널 메디케어라고 한다 오리지널 메디케어는 메디케어메디케이드센터(CMS)가 관리하고 운영한다. 파트D는 외래 처방 약제에 대한 보험이다.  

메디케어 어드밴티지(파트C)는 민간보험사를 통해 위탁운영하며, 의료비가 폭증하면서 적절히 비용을 관리하기 위해 생겨났다. 환자 1인당 진료 난이도에 따라 책정된 일정 금액을 지급하며 보험회사는 그 돈으로 1년간 환자에게 필요한 진료서비스를 제공한다. 이때 보험회사는 같은 방식으로 특정 병원들과 진료 계약을 맺는다. 보험사들은 가입자를 유치하기 위해 여러가지 추가 혜택을 제공하고 디지털 헬스케어 서비스가 포함될 수 있다. 

김 상무는 “메디케어 어드밴티지 가입자는 보험사와 계약된 병원만 이용할 수 있다. 보험사는 선별 계약을 통해 환자수를 담보로 가격 인하를 얻어내면서 민간보험과 유사하게 운영한다"라며 "환자 입장에선 오리지널 메디케어에 비해 병원 선택지가 줄어들 수 있는 대신 안경, 치과 스케일링 등 오리지널 메디케어에는 없는 추가 서비스를 받을 수 있다”고 했다.

가령 미국의 케어모어(CareMore)라는 회사는 당뇨병 환자들의 발톱까지 깎아주는 서비스를 메디케어 어드밴티지를 통해 보장받도록 진입했다. 파파팔즈(Papa pals)는 거동불편자들에게 쇼핑이나 병원 동행 서비스를 메디케어 어드밴티지에 포함시켰다.   

고용주 상대 직장 건강보험 틈새 진입 가능  

또다른 미국 시장 진출방법은 고용주를 상대로 하는 직장 의료보험에 진입하는 것이다.   

김 상무는 “미국에서 직장을 기반으로 한 민간 의료보험이 자리를 잡게 된 것은 제2차 세계대전 때 군수물품 생산을 위해 노동자의 임금을 통제한 데서 기인한다. 대신 다른 혜택에 대해서는 규제를 가하지 않았다"라며 "임금이 통제된 상태에서 회사들은 우수한 직원을 유치하기 위해 회사들이 점점 더 좋은 의료보험을 제공하기 시작하면서 이 구조가 정착됐다”고 말했다. 

이때 의료보험료를 비과세로 처리하면서 고용주 기반의 민간 보험이 빠르게 성장했다. 의료보험료의 일부가 세금으로 보전되는 구조다 보니, 회사나 직원들은 의료보험료에 덜 민감해지면서 의료비가 폭증하는 원인이 되기도 했다. 이에 고용주는 민간보험사나 TPA(Third Party Administrator)라는 제3자 관리회사를 통해 보험 관리를 위탁운영다.  

고용주 의료보험은 두 가지 형태가 있다. 셀프인슈어드(Self-insured)는 특정한 형태의 의료비가 발생할 때마다 고용주가 비용을 보험사에 지급하는 것이며, 풀리인슈어드(Full-insured)는 보험사에 위험을 떠넘기는 일반적인 형태의 의료보험이다. 풀리인슈어드는 주 단위 규제를 받는 반면, 셀프인슈어드는 주 단위 규제를 받지 않아도 된다.

김 상무는 "디지털 헬스케어 회사들은 주로 셀프인슈어드 형태에 도전한다. 고용주는 민간보험사나 3자 관리회사를 통해 적절한 보험상품을 설계하게 하고 중개자 역할을 맡긴다. 미국 시장에 진입하고자 하는 스타트업 입장에선 이들이 중요한 문지기 역할을 한다”고 설명했다.

미국에서 원격진료에 빠르게 보험적용을 한 것도 셀프인슈어드를 택한 회사들이었다. 원격진료가 의료비를 줄인다는 데이터가 나오진 않았지만, 회사 입장에선 직원의 결근을 줄이는 등 생산성을 높이는 효과만으로도 가치가 있다는 판단을 했기 때문이다. 국가보험인 메디케어에서도 한시적으로 원격진료 보험을 적용한 것은 코로나19 상황 이후였다. 

김 상무는 "셀프인슈어드에는 직원 복지 성격의 서비스가 포함되는 경향이 있다. 근골격계 질환관리, 만성질환 관리, 원격진료, 난임 관리, 암환자 관리 등의 서비스가 흔히 포함된다"라며 "메타(페이스북), 구글 등의 회사가 직원들에게 난임 지원을 하는 것으로 알려져 있는데, 디지털 헬스케어 기업이라면 이런 형태의 고용주 보험에 진입해볼 수 있다"고 말했다.