MEDI:GATE NEWS 심평원 집중심사 논란에 해명…의학적 필요성 불분명한 검사 청구 증가 경향 개선 목적

기사입력시간 25.01.03 07:46최종 업데이트 25.01.03 07:46

[메디게이트뉴스 조운 기자] 건강보험심사평가원이 올해 선별집중심사 대상항목에 병의원급 의료기관의 '검사다종(15종 이상)' 항목을 추가하면서 의료계가 반발하고 있다. 당뇨병, 고혈압 등 만성질환에 대한 검사의 경우 혈액검사가 필수인 만큼 15종 이상이 되는 선별집중심사에 선정될 경우 진료 위축이 우려된다는 지적이다. 이에 대해 2일 심평원은 설명자료를 내고 "선별집중심사는 진료경향 개선이 필요한 항목을 선정하고, 요양기관에 사전 안내 및 관리(중재, 심사)함으로써 진료행태 개선을 유도하는 심사제도"라고 설명했다. 그러면서 "선별집중심사 제도의 운영 취지는 대상 항목을 무조건 심사·조정하는 것이 아니라, 건강보험 운영 상 이슈가 되는 부분에 대해 요양기관이 자율적으로 진료를 개선할 수 있도록 기회를 제공하는 사전 예방적 조치"라고 말했다. 실제로 그간 심평원은 진료비 증가, 사회적 이슈(국민 안전 등), 진료경향 개선 필요 등에 따라 2007년부터 상급종합병원과 종합병원을 중심으로 선별집중심사를 실시했으며, 2023년부터는 병·의원까지로 확대했다. 심평원은 "그간 외래 검사 청구 금액이 지속적으로 증가하고, 일부 요양기관이 의학적 필요성이 불분명한 검사임에도 일률적으로 검사를 실시하는 등의 청구 경향을 보였다"며 "이에 심사평가원은 병·의원 외래에서 실시하는 평균 검사 개수가 10개 미만임을 감안해 의료계 및 시민단체를 포함한 위원회 논의를 통해 검사 다종(15종 이상)항목을 2025년도 선별집중심사 항목으로 선정했다"고 밝혔다. 특히 심평원은 "15종 이상 검사를 실시했다고 하여 무조건 심사 조정한다는 의미는 아니며, 요양기관별 청구경향을 분석해 불필요한 검사를 실시하는 기관에 대해서 중재 또는 심사한다는 것이다"라고 전했다. 향후 심사평가원은 검사 다종(15종 이상) 청구 비율 상위 기관에 대해 정보제공, 간담회 등을 적극 실시하고, 청구 추이를 지속 모니터링하여 요양기관의 적정 진료를 유도한다는 계획이다. 심평원은 또 "의료계에서도 현재 검사료 청구가 지속적으로 증가하고 있는 추세를 고려해 의학적으로 필요성이 있는 경우에 검사를 실시하는 것이 중요하다"고 덧붙였다.

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심평원 집중심사 논란에 해명…"의학적 필요성 불분명한 검사 청구 증가 경향 개선 목적"

의협 등 의약단체 포함된 심사제도운영위 통해 선정…"선별집중심사 통해 요양기관 적정 진료 유도할 것"

[메디게이트뉴스 조운 기자] 건강보험심사평가원이 올해 선별집중심사 대상항목에 병의원급 의료기관의 '검사다종(15종 이상)' 항목을 추가하면서 의료계가 반발하고 있다.

당뇨병, 고혈압 등 만성질환에 대한 검사의 경우 혈액검사가 필수인 만큼 15종 이상이 되는 선별집중심사에 선정될 경우 진료 위축이 우려된다는 지적이다.

이에 대해 2일 심평원은 설명자료를 내고 "선별집중심사는 진료경향 개선이 필요한 항목을 선정하고, 요양기관에 사전 안내 및 관리(중재, 심사)함으로써 진료행태 개선을 유도하는 심사제도"라고 설명했다.

그러면서 "선별집중심사 제도의 운영 취지는 대상 항목을 무조건 심사·조정하는 것이 아니라, 건강보험 운영 상 이슈가 되는 부분에 대해 요양기관이 자율적으로 진료를 개선할 수 있도록 기회를 제공하는 사전 예방적 조치"라고 말했다.

실제로 그간 심평원은 진료비 증가, 사회적 이슈(국민 안전 등), 진료경향 개선 필요 등에 따라 2007년부터 상급종합병원과 종합병원을 중심으로 선별집중심사를 실시했으며, 2023년부터는 병·의원까지로 확대했다.

심평원은 "그간 외래 검사 청구 금액이 지속적으로 증가하고, 일부 요양기관이 의학적 필요성이 불분명한 검사임에도 일률적으로 검사를 실시하는 등의 청구 경향을 보였다"며 "이에 심사평가원은 병·의원 외래에서 실시하는 평균 검사 개수가 10개 미만임을 감안해 의료계 및 시민단체를 포함한 위원회 논의를 통해 검사 다종(15종 이상)항목을 2025년도 선별집중심사 항목으로 선정했다"고 밝혔다.

특히 심평원은 "15종 이상 검사를 실시했다고 하여 무조건 심사 조정한다는 의미는 아니며, 요양기관별 청구경향을 분석해 불필요한 검사를 실시하는 기관에 대해서 중재 또는 심사한다는 것이다"라고 전했다.

향후 심사평가원은 검사 다종(15종 이상) 청구 비율 상위 기관에 대해 정보제공, 간담회 등을 적극 실시하고, 청구 추이를 지속 모니터링하여 요양기관의 적정 진료를 유도한다는 계획이다.

심평원은 또 "의료계에서도 현재 검사료 청구가 지속적으로 증가하고 있는 추세를 고려해 의학적으로 필요성이 있는 경우에 검사를 실시하는 것이 중요하다"고 덧붙였다.

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조운 기자 (wjo@medigatenews.com)

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