[메디게이트뉴스 서민지 기자] 건강보험심사평가원은 올해 코로나19 확산 방지를 위해 비대면 현지조사를 더욱 확대하는 동시에 자율점검과 분석심사를 보다 강화해 나가겠다는 방침을 밝혔다. 또한 심사·평가 업무를 의료소비자인 환자중심의 관점에서 보완·개선해나갈 계획이다.

심평원 김남희 업무상임이사는 지난 9일 전문기자협의회 간담회에서 경향심사(분석심사) 2단계 로드맵· 추진환자경험 평가 확대·치매 적정성평가 시행 등의 업무추진계획을 상세히 소개했다.

"현지조사 비대면 확대하고, 자율점검으로 보완"

우선 지난해 코로나19 확산에 따라 의료기관을 직접 방문해 실시하는 대면 현지조사 업무가 사실상 1년 가까이 멈춰서면서, 올해부터는 비대면 현지조사를 확대하는 동시에 사회적 거리두기 완화에 따라 현장조사를 병행하겠다는 계획을 밝혔다.

김 업무이사는 "지난해 2월부터 수개월간 현지조사가 잠정 유예됐고 하반기 역시 사회적 거리두기 상향으로 시행이 어려워져 '비대면 현지조사'를 도입했다"면서 "올해에도 현장조사가 불가하면 서류를 제출하도록 해 비대면 현지조사를 확대할 예정이며, 이와 함께 자율점검을 강화해 건강보험 사후관리를 하겠다"고 말했다.

김 업무이사는 "지난 2017년 12월이후 시범사업부터 2019년 본사업까지 17개 항목을 자율점검한 결과, 점검기관은 자율점검 이후 실제 청구 금액이 낮아져 부당청구 행태가 개선된 반면 미점검기관은 청구행태 개선효과가 미약했다"면서 "지난해말 나온 자율점검 항목별 사업 평가, 자율·예방 중심으로 발전 등 자율점검제도 발전방안 연구 결과에 따라 보건복지부와 협의해 자율점검제도를 보완해 나갈 것"이라고 했다.

부당행위에 대한 점검 뿐 아니라, 업무정지 처분을 받은 기관에 대한 사후조치와 관리감독도 강화하겠다는 계획이다.

김 이사는 "현재 업무정지처분의 수용성과 실효성을 제고하기 위해 심평원 청구프로그램, DW 포털시스템을 활용해 모니터링을 하고 있으나, 여전히 처분 불이행이 적발되고 있는 상황"이라며 "이는 대부분 요양기관의 업무정지처분 시작일자 착오, 소송대리인의 행정 절차 착오·권리구제 방법 이해 부족 등으로 인해 발생한다"고 지적했다.

실제 최근 5년간 업무정지 처분 기간 중 요양급여비용 청구, 원외처방전 발행 여부 등 처분 이행을 위반한 것으로 의심되는 기관은 총 350곳이었고, 이중 133곳이 실제 부당기관으로 적발됐다. 이들 기관은 부당금액에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 및 과징금 가중처분, 형사고발 등의 처분을 받는다.

지난해에는 업무정지처분 기간 요양급여실시가 의심되는 76개 기관에 대해 조사를 실시했으며, 이중 41개 기관을 적발했다. 현재 처분 절차가 이뤄지고 있으며, 27곳이 부당이득금액 환수, 업무정지·과징금 가중 처분, 형사고발(10건) 등이 예상된다.

김 이사는 "'피할 수 있는 착오'로 인한 업무정지처분 불이행을 사전에 예방하고, 정확한 행정처분 이행을 유도하겠다"며 문자, 포털시스템을 활용해 처분에 대한 이해도를 제고하고 처분 이행을 독려할 것"이라고 밝혔다.

"경향심사로 심사체계 개편하고, 환자중심평가 의원급으로 확대"

현지조사까지 가기 전 제대로 심사가 이뤄질 수 있도록 분석심사제도를 안착시키는 데도 힘쓸 예정이다.

김 이사는 "경향분석 기반 분석심사 추진 로드맵을 근거로 올해는 2단계를 추진하는 시점이다. 이에 따라 현재 시행 중인 5개 주제(고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 슬관절치환술) 선도사업을 본사업으로 전환하고, 관련 법령·고시 등 개정 사항을 검토하는 동시에 주제별 영역 확대, 신규 지표 개발 등 분석모형도 정교화할 것"이라고 설명했다.

주제별 분석심사와 더불어 2020년에 도입한 경향 기반 분석심사를 체계화할 계획이다. 경향 기반 분석심사는 진료량 변이가 큰 항목, 환자안전, 사회적 이슈항목 및 합리적 지출관리가 필요한 항목 등을 발굴해 대상을 선정하고, 다각적 모니터링 및 집중분석을 통해 의학적 타당성 기반의 적정진료를 유도하는 심사방법이다.

심사뿐만 아니라 평가도 환자중심으로 보완해나갈 예정이다. 일환으로 현재 종합병원 입원을 대상으로 시행 중인 환자경험평가를 외래, 응급실, 의원급 의료기관까지 확대하는 방향에 대해 검토 중이다.

김 이사는 "최근 위탁연구를 통해 보건의료체계의 환자중심성 향상을 위한 제반 과제 도출, 외래‧만성질환 등 평가영역 확대, 조사방법 다양화 등의 중장기 발전방안이 도출됐다"면서 "이에 따라 소규모 지역 병원과 의원급 의료기관 등으로 환자경험평가 대상 기관를 확대하고, 외래, 응급실, 만성질환 등 분야도 확대하는 방안을 검토 중"이라고 했다.

그러면서 "초기 환자경험평가 도입 때와 달리 의료계에서도 긍정적인 시각을 보이고 있다. 다만 일부 문항에 대한 개선 요청이 이어지고 있는데, 향후 학회과 국민대표 등 이해관계자의 의견을 수렴해 설문문항의 신뢰성과 객관성을 제고해나가겠다"고 밝혔다.