“난치성 역류성 식도염, 내시경수술로 치료”
“약물요법 안 듣는 역류성 식도염 내시경 수술로 완치 가능”
“재발하는 역류성 식도염의 새로운 치료법, 스트레타 치료”

간단한 인터넷 검색만으로도 식도염을 내시경으로 치료한다는 정보를 쉽게 얻을 수 있다. 환자나 보호자를 대상으로 하는 인터넷 카페들도 활성화돼 있어 신의료기술 도입 소식이나 최신 연구 결과들이 쉽고 빠르게 공유된다. 환자 입장에선 어떻게 해서든 증상으로부터 벗어나고 싶은 마음 때문일까, 의사들이 이러한 치료에 대한 생각을 정리를 하기도 전에 환자가 먼저 새로운 치료방법에 대해 문의해오기도 한다.

“선생님, 아무리 병원을 다녀도 약 먹고는 치료가 되지 않아요. 요즘은 난치성 역류성 식도염을 내시경 수술로 완치가 가능하다고 하는데 이 정도면 수술을 받아야 하지 않을까요?”
“약을 먹으면 나아지기는 하는데 평생 이렇게 약을 먹을 수는 없을 것 같아요. 내시경 치료라는 것이 있다는데 시술을 받으면 약을 끊을 수 있나요?”

내시경 치료란 무엇이며, 어떤 환자에게 시술을 권해야 할까?

과거에는 수술적 치료 대상이었던 위장관 질환의 많은 부분에 대해 내시경 치료가 시행되고 있는 등 내시경 술기는 비약적으로 발전했다. 위식도역류질환은 내시경 치료의 대상이 되는 대표적인 기능성 질환으로, 위산 역류의 원인이 되는 느슨해진 하부식도괄약근을 내시경으로 '강화'해 증상을 호전시킨다. 흔히 위식도역류질환이 위산분비가 과다하기 때문에 발생하는 것으로 생각하지만, 위산 또는 위 내용물이 위와 식도 사이에 있는 하부식도괄약근의 느슨해진 틈새로 역류하는 것이 주된 병태생리이다. 이런 현상을 '일과성 하부식도괄약근 이완(Transient lower esophageal sphincter relaxation, TLESR)'이라고 하며, 하부식도괄약을 강화해 위산이나 위 내용물이 역류되지 못하도록 물리적인 장벽을 만드는 것이 수술(위저추벽성형술, fundoplication) 또는 내시경 치료의 역할이다.

항역류 내시경 시술법은 내시경적 고주파치료법(Endoscopic radiofrequency procedure; Stretta®), 항역류 내시경 점막절제술(Anti-reflux mucosectomy, ARMS), 내시경적 위저추벽성형술(Endoscopic fundoplication) 등이 있으며, 국내에서는 내시경적 고주파치료법과 항역류 내시경 점막절제술을 시행하고 있다.

항역류 내시경 시술법을 시행할 때는 치료에 적합한 환자를 선택하는 것이 가장 중요하다. 위식도역류질환에 대한 초기 치료로 위산분비 억제제를 사용하면 대개 증상이 호전되나 약물을 중단했을 때 증상이 재발하는 경우가 흔하다. 이 때문에 증상이 재발할 때마다 약물을 복용하는 간헐적 치료법이나 증상이 없는 기간에도 일정기간 약물치료를 하는 유지치료가 필요하다. 위산분비 억제제에 대한 반응이 좋으나 약제 장기 복용을 원하지 않는 경우 내시경 치료가 훌륭한 대안이 될 수 있다. 일부 환자는 위산분비 억제제 투여에도 반응이 없거나 8주 이상의 표준 용량 위산분비 억제제 치료에도 불구하고 부분적인 반응만 보이거나 증상이 지속되는 경우를 불응성 위식도역류질환이라고 정의한다. 이러한 환자 중에서 위내시경 검사 또는 보행성 식도산도검사 결과 병적인 위산 역류가 확인된 경우에는 수술 또는 내시경 치료의 대상이 될 수 있다.

가슴쓰림과 같은 위식도역류질환 증상을 동일하게 느끼더라도 주된 병리기전이 위산의 역류인지 식도의 과민성인지, 또 위산 역류와 증상발생이 얼마나 잘 연관되는지에 따라 그 표현형은 다양하다. (그림1) 특히 위산 역류와 증상간 뚜렷한 연관성이 없는 경우에는 항역류 장벽을 만들어 준다고 하더라도 증상 호전을 기대할 수 없기 때문에 치료 전 정확한 진단검사를 통해 내시경시술에 호전될 수 있는 경우인지 확인하는 것이 중요하다. 예를 들면 미란성 식도역류질환의 경우 병적 위산역류 노출이 많고 위산역류와 증상 발생이 일치해 내시경적 시술을 하면 효과가 좋을 수 있다. 그러나 기능성 가슴쓰림의 경우 위산역류는 정상범위이고 증상발생과 연관되지도 않아서 위산억제제나 내시경적 시술로 얻을 수 있는 이익이 없다. 이런 경우는 위산억제제나 내시경 시술보다는 주된 병리기전인 내장과민성을 개선시키는 방향으로 치료를 해야 한다.
 
이제 내시경 치료법에 대해 살펴보도록 하자. 스트레타(Stretta)라고도 불리는 내시경적 고주파 치료법은 2000년 FDA 승인 후 국내에서도 2014년 “약물요법을 유지할 수 없거나 약물요법 시행이 적절치 않은 위식도역류질환 환자를 대상으로 위식도 역류증상의 호전 및 약물치료 감소를 기대할 수 있는 시술로써 안전성 및 유효성이 있는 의료기술이다”라고 평가해 보건복지부 고시 제2014-178호로 승인된 치료 방법이다.

스트레타 시술은 하부식도괄약근에 침을 찔러넣고 고주파 에너지를 방출하여 국소적인 열자극을 통해 괄약근을 비후시킴으로써 느슨해진 하부식도괄약근을 보강해 역류를 막는 치료법이다. 우리나라 신의료기술 평가보고서(HTA-2014-40)에 따르면 스트레타 시술 후 경한 위출혈, 흉골하 통증, 연하곤란, 위무력증 등의 증상이 나타났으나 후유증이나 별도의 치료없이 회복됐으며, 천공, 수혈이 요구되는 출혈, 사망과 같은 중증의 시술 관련 합병증은 없었다고 보고했다. 스트레타 시술을 받은 환자들을 평균 25개월의 추적기간 후 분석한 메타분석 결과 흉부 작열감을 포함한 삶의 질을 유의하게 호전됐다. 또한 식도 산노출시간과 미란성 식도염이 유의하게 감소했으며 프로톤펌프억제제 사용도 유의하게 감소했다. 이러한 긍정적인 효과는 10년간 장기추적한 이후에도 확인됐으나 무작위-대조군 연구에서는 의미 있는 호전을 보이지 않아 향후 우리나라 환자들을 대상으로 잘 디자인 된 연구가 필요하다.(그림2)
 
항역류 내시경 점막절제술(Anti-reflux mucosectomy, ARMS)은 위종양의 내시경적 절제를 위해 사용되는 캡 장착 내시경 점막절제술(Cap-assisted endoscopic mucosal resection)을 응용한 치료법으로 별도의 기구를 사용하지 않고 하부식도괄약근 직하방의 분문부 주변 점막을 절제하는 방법이다. 내시경 점막절제술 후 인위적으로 형성된 궤양이 치유되는 과정에서 만들어지는 반흔과 섬유화로 인해 위식도접합부가 좁아지면서 항역류 장벽이 형성되는 원리다. 항역류 내시경 점막절제술은 불응성 위식도역류질환 환자를 대상으로 한 후향 연구에서 의미 있는 증상 호전을 확인했으나 아직은 신의료기술로 승인되지 않았다. (그림 3.)
 
마지막으로 내시경적 위저추벽성형술(Endoscopic fundoplication)은 내시경 봉합기구를 이용해 위식도접합부와 위저부의 조직에 주름을 만들어 고정시킴으로써 위와 식도 사이에 새로운 구조적인 장벽을 형성하는 시술이다. 이 시술에 대해 긍정적인 연구 결과가 보고되고 있으나 아직까지 국내에는 내시경 봉합기구가 도입돼 있지 않다. (그림 4)
 
내시경 치료법의 비약적인 발전과 더불어 이제 우리 손에는 위식도역류질환 치료의 선택지를 하나 더 갖추게 됐다. 다양한 치료 방법을 이해하는 것도 중요하지만, 잘 치료하기 위한 첫번째 단계는 무엇보다 정확한 진단이다. 환자의 증상과 다양한 검사 방법을 토대로 정확하게 진단한 다음에야 내시경 치료로 도움을 받을 수 있는 환자를 올바르게 선별할 수 있다. 위식도역류질환의 기본 치료는 약물 요법이지만 약물에 반응하지 않는 경우 적절한 시기에 내시경적 치료까지 고려할 수 있다면, 환자에게도 의사에게도 더 만족스러운 치료 결과를 얻을 수 있으리라 생각한다.


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