기사입력시간 21.07.29 06:26최종 업데이트 21.07.29 06:26

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초희귀질환 단장증후군 "환자의 등교와 일상생활에 지장 없어져…치료 받도록 사회 관심 필요"

[질환 인식 캠페인]③ 빠른 회복과 만성환자의 장기 치료 지원하는 등록사업 있어야…협력 네트워크 구축도 필요

사진: 서울대병원 소아청소년과 문진수 교수
 
메디게이트뉴스 개원가 질환 인식 캠페인

현재 지구상에는 약 6000~8000개의 희귀질환이 있는 것으로 알려져 있으며, 새로운 희귀질환이 의학계에 계속 소개되고 있습니다. 그러나 치료제가 개발된 질환은 전체 질환의 약 6% 남짓에 불과합니다. 게다가 치료제가 있음에도 질환이 잘 알려지지 않아 유병률에 따른 예측 환자 수보다 치료받는 환자 수가 현저히 적거나, 진단이 어려워 정확한 유병률조차 파악되지 않는 질환도 있습니다.

메디게이트뉴스는 환자들이 보다 빠르게 진단·치료를 받고 건강한 사회생활을 이어갈 수 있도록, 일선 진료현장에서 마주치기 드물고 환자가 내원했을 때 반드시 의심해야 하는 질환은 아니지만, 환자가 치료에 적절한 반응을 보이지 않거나 호전이 없는 등 처음과는 다른 질환이 의심될 때 떠올릴 수 있는 질환을 알 수 있도록 전문가 인터뷰를 진행하고자 합니다.

① 폐동맥 고혈압: 세브란스병원 심장내과 장혁재 교수
② 유전성 혈관부종: 분당서울대병원 알레르기내과 장윤석 교수
③ 단장증후군: 서울대병원 소아청소년과 문진수 교수

[메디게이트뉴스 박도영 기자] 단장증후군은 장 부전의 가장 큰 원인으로, 장이 기능적 또는 해부학적으로 짧아져 수분과 영양소를 제대로 흡수하지 못하는 질환이다. 상당수 환자는 남아 있는 장이 없어진 장을 보상하면서 증상이 회복되지만 일부에서는 장기적인 치료가 필요하다.

국내에서는 아직 명확한 유병률조차 알려지지 않은 매우 희귀하고 생소한 질환이지만, 치료 성적이 과거에 비해 훨씬 나아진 상황이다. 장기적인 치료가 필요한 환자라도 영양소 공급이 잘 이뤄지면 일상생활을 할 수 있다.

서울대병원 소아청소년과 문진수 교수는 "국내 단장증후군 환자에 대한 적극적인 지원과 치료가 굉장히 필요한 상황이고, 이 같은 지원과 치료로 충분히 효과를 볼 수 있는 환자들이다"면서 "단장증후군 환자 등록 사업을 하거나 단장증후군을 희귀질환으로 지정해 등록 사업을 진행하는 등의 국가 혹은 사회적인 차원에서 지원을 해 주는 것이 필요하다"고 강조했다.

메디게이트뉴스는 문진수 교수와의 인터뷰를 통해 단장증후군이란 어떤 질환이고, 어떻게 진단과 치료를 받을 수 있는지 등 국내 현황과 더 나은 치료 환경을 위한 과제 및 전망에 대해 들었다.
 
Q. 단장증후군이란?
장(Intestine)의 가장 기본적인 기능은 '흡수 기능'이다. 이 기능의 저하로 영양소와 수분을 장이 흡수하기 어려운 상태를 장 부전(Intestinal Failure, IF)이라 한다. 장 부전의 가장 큰 원인이 단장증후군(Short Bowel Syndrome, SBS)이다. 단장증후군은 수분과 영양소를 흡수하는 장이 어떤 이유로 인해 기능적 또는 해부학적으로 짧아져 제대로 기능하지 못하는 경우를 말한다. 이로 인해 단장증후군 환자는 수분 흡수 부족이나 영양 공급 결핍 등의 상황을 겪는다. 
 

태어날 때부터 장이 짧게 형성된 선천적인 단장증후군 환자도 있다. 출생 이후 어떤 이유로든 수술적 절제를 통해 장이 조기에 절제된 경우를 선천적인 단장증후군으로 볼 수 있다. 후천적인 단장증후군은 사고나 질병으로 인해 장이 짧아지는 경우를 말한다.

Q. 단장증후군의 주요 증상은?
단장증후군의 주요 증상은 수분 및 영양소 흡수 기능 저하에 따른 탈수와 영양소 결핍으로 인한 성장 부전을 특징으로 한다. 소아 환자에서는 특히 성장 부전이 큰 문제다.

단장증후군이 영유아 시기에 발생하는 경우, 소아의 급속 성장기에 영양소 및 수분 공급 부족으로 심각한 성장 부전과 발달 저해가 발생한다. 이는 소아과 영역에서 단장증후군이 문제가 되는 이유다. 그러므로 소아 단장증후군의 경우 굉장히 적극적인 치료가 필요하다.

수액이나 영양 공급이 제대로 되기 어려웠던 과거에는 소아 단장증후군에서 높은 사망률을 보였다. 최근에는 중심정맥영양(Central Parenteral Nutrition, CPN) 치료가 발달해 대부분의 환자들이 영양 공급을 받을 수 있게 됐다

Q. 단장증후군의 국내 유병률과 치료현황은?
단장증후군 관리에서 당면하고 있는 문제는 아직 전체 단장증후군이 희귀질환 등록통계사업에 포함되지 않고 있다는 것이다. 현재는 선천성 단장증후군 만이 희귀질환 산정특례 코드를 가지고 있다. 그러므로 국내 단장증후군 환자에 대한 명확한 통계를 확인하기 어렵다. 

영국에서 전체 인구 약 7000만 명 중 만성적인 단장증후군으로 인해 치료가 필요한 전체 환자는 연간 100명 내외인 것으로 알려져 있다. 만성 단계 이전의 단장증후군으로 1년 이상 고생하는 환자의 수는 더 많을 것으로 본다. 우리나라의 경우, 1년에 약 50명 이상 만성적인 단장증후군 환자가 발생할 것으로 생각한다.

문 교수는 ​단장증후군 발생의 가장 큰 원인으로 신생아 또는 미숙아 시기에 괴사성 장염 등으로 장 절제술을 받게 된 경우를 꼽았다. 따라서 신생아 또는 미숙아 시기에 장 절제술을 받은 병력이 있는 아동이 발달이나 성장이 더딘 경우에는 단장증후군을 의심할 수 있다.

문 교수는 "통상 장 절제술을 진행한 병원에서 추적 관찰을 잘하는 것으로 알고 있으나, 드물게 아동에서 성장 부전이 발생하는 등 관리가 잘 되지 않은 단장증후군 환자들도 발견된다"면서 "개원가를 포함한 1, 2차 의료기관에서 어렸을 때 수술 병력이 있고, 성장 부전을 보이는 아동을 만나게 될 경우 단장증후군을 의심해 보면 좋겠다. 이 소아 환자들은 적극적인 관리가 되지 못한 단장증후군일 수 있다"고 설명했다.

이러한 선천성 단장증후군 외 후천성 환자도 존재한다. 성인에서도 장 절제술을 받은 환자 중 장부전을 동반해 만성적으로 영양공급 의존성인 환자를 단장증후군으로 볼 수 있다. 


"환자의 2/3 시간 지나면 장적응으로 기능 회복…빠른 회복 및 만성환자 지원 위해 적극적인 등록사업 있어야"

모든 단장증후군 환자들이 만성적인 상태에 있는 것은 아니다. 문 교수에 따르면 전체 환자의 약 3분의 2는 6개월~1년 사이에 회복되는 장적응(adaption)을 하게 된다. 장적응이란 남아 있는 장이 없어진 장을 보상하면서 증상이 회복되는 것을 말한다. 그러한 보상 과정이 존재하기 때문에 시간을 두고 기다려봐야 한다. 경우에 따라, 장의 기능이 정상적으로 좋아질 수도 있다.

그러나 장적응이 되지 않으면 영양 공급 및 수액 의존 상태가 되고, 이 상태의 환자들은 장기적으로 적극적인 치료가 필요하게 된다. 이는 중심정맥영양과 수액에 의존하는 장부전 상태라 한다. 
 

문 교수는 "단장증후군으로 진단 받은 환자 중 많은 수가 6개월~1년 사이에 회복되기 때문에, 단장증후군 환자에 대한 등록 사업 진행을 적극적으로 고려하지 않는 것으로 알고 있다"면서 "그러나 아동기 혹은 청소년기에 단장증후군이 발생하면 일단 등록을 하고 회복했을 때 등록 명단에서 제외하는 것을 고려해 보는 것이 필요하다고 생각한다"고 말했다.

여기서 등록사업이란 등록된 환자들이 국가 혹은 사회적 지원을 받아 보다 빨리 회복할 수 있도록 돕고, 회복이 되지 않는 만성적인 단장증후군으로 판명된 소수의 환자들에게 아주 적극적인 수준의, 장기적인 치료와 지원을 해 주는 그런 프로그램을 말한다.

문 교수는 "통상적으로 단장증후군으로 인해 장부전 상태에 빠지면 한달 이상 정맥 수액 의존 상태가 되는데, 수액을 계속 투여 받아야 하는 상태에 처한 환자들만 등록하면 된다. 수액 없이 경장영양공급 혹은 경구영양공급이 가능한 상태가 되면 그 환자들은 단장증후군 환자 등록 명단에서 빠지면 된다"면서 "실제 단장증후군 환자로 등록될 환자의 수가 많지 않기 때문에 이들 환자들에 대한 적극적인 지원을 하더라도 정부나 사회의 부담이 크지 않을 것으로 생각한다"고 했다.

국내 소아 단장증후군 환자들의 대부분은 신경발달기능이 나쁘지 않기 때문에 영양소 공급만 적절하게 된다면 사회에서 본인의 역할을 충실히 수행할 수 있는 구성원으로 키워낼 수 있다는 것이다. 효과적이고 안전한 치료제가 계속 나오고 있기 때문에 과거보다 치료 성적 역시 점점 좋아지고 있다.

문 교수는 "소아 단장증후군 환자들이 가정 총정맥영양(Home Total Parenteral Nutrition, Home TPN)을 하게 되면 입으로는 먹지 못해도 영양제를 계속 공급 받을 수 있다. 주기적 치료(Cycle Therapy)를 적용해 주로 저녁이나 밤 시간에 Home TPN을 하고(일 평균 약 10시간 수액 주입), 낮 시간에는 학교 생활을 할 수 있는데, 이 경우에는 정상적인 발달을 기대할 수 있다"고 적극적인 개입의 중요성을 강조했다.

 
사진: 서울대병원 소아청소년과 문진수 교수

장 재활 프로그램 계획 수립되면 원 거주지 병원서 치료·관리 가능해 협력 네트워크 구축도 필요

문 교수는 "장부전 환자는 궁극적으로 사망에 이를 수 있다. 그러므로 장부전에서는 영양공급 의존 상태가 된다는 것이 문제가 된다"면서 "이를 극복하기 위해 여러 방법이 계속 시도, 발전하고 있지만, 아직까지는 의학적 수준 측면에서 갈 길이 멀리 남아 있는 상황이다"고 설명했다.

그는 "소장 이식이 궁극적인 답이 되겠지만, 소장 이식의 5년 이상 중장기 생존율이 전세계적으로 아직 90%에 도달하지 못하고 있다. 또 다른 답인 Home TPN은 생존율이 80~90%에 육박한다. 요새는 영양 치료를 중심으로 하고 있고, 영양 치료가 잘 되지 않는 경우에 소장 이식을 고려한다"고 덧붙였다.

현재 단장증후군으로 진단이 되면 일단 그 환자의 어느 부분에서 장 손실이 발생했는지 그리고 어떤 영양소가 부족한지 평가하게 된다. 그리고 결핍된 영양소를 튜브로 연결하여 공급할 수 있도록 경구 혹은 경장 중 최적의 전략을 세운다. 만약 경구 혹은 경장 영양으로도 소아 단장증후군 환자가 성장·발달 하는데 필요한 영양 공급량을 충족하지 못하는 경우 남은 부족분을 정맥 영양으로 공급한다.

문 교수는 "정맥 영양을 공급할 때에도 전략이 필요한데, 신체의 어떤 중심 정맥으로 주입해야 하는지, 어떤 카테터를 사용해 정맥 수액을 확보할지 결정해야 한다. 그 이후에는 수액을 만드는 외과 선생님과 상의해 중심 정맥 라인을 확보하게 된다. 중심 정맥 확보 이후에는 영양 수액을 정해 소아 단장증후군 환자에게 필요한 영양소를 정맥으로 공급하기 시작한다"고 설명했다.

이어 그는 "정맥으로 수액을 공급할 때 혈관 내 세균 감염과 간 기능의 악화가 가장 조심해야 하는 부분이다. 감염 및 간 기능 악화를 예방하기 위해 수액의 선정과 수액 공급 방식에서 계속 발전시켜 나가는 것이 필요하다"면서 "이는 주기적 정맥 수액 요법(Cyclic TPN)을 적용해, 하루에 계속 동일한 양의 수액을 공급하는 것이 아니라 간이 쉴 수 있는 시간을 확보할 수 있도록 신체 대사 호르몬 사이클을 고려해 정상적인 반응을 유도하는 방법을 적용하는 것을 말한다"고 덧붙였다.

일선 의료 현장에서 단장증후군 환자를 마주했을 때 치료 중 어려움이 있다면 단장증후군을 전문적으로 보는, 장 재활 프로그램이 있는 센터와 협업해 단장증후군 환자의 장 재활을 이끌 것을 권했다.

문 교수는 "치료와 관리에 긴 호흡이 필요한 만성 단장증후군 환자도 장 재활 프로그램 계획이 수립되면 환자의 거주지와 가까운 병원에서 기존 의료진이 계속 진료하는 것이 충분히 가능하다. 실제로 서울 외 지역에 거주하는 단장증후군 환자들이 원 거주지로 돌아가 해당 지역의 병원에서 치료 및 관리를 받고 있다"면서 "단장증후군 환자를 중심으로 전문가 간에 적극적으로 협업하고, 협력 네트워크를 구축하는 것도 필요하다고 본다"고 했다.

 
사진: 서울대병원 소아청소년과 문진수 교수

만성 환자와 보호자들 힘들게하는 기약없는 치료…새로운 치료 옵션 개발도 활발

단장증후군, 특히 만성 환자와 보호자들이 겪는 가장 큰 어려움으로 문 교수는 기약없는 치료를 꼽았다. 일반적으로 단장증후군 환자들은 장이 계속 적응하면서 발달하기 때문에 장이 넓어지고 길어진다. 때문에 적응이 잘 될수록 환자는 먹는 양이 늘어나고 수액 의존 정도가 줄어든다. 전체 영양 소모량의 75% 이상을 입으로 섭취할 수 있게 되거나 튜브로 주입 받게 되면 수액을 중단하는 것을 시도해 볼 수 있다. 이 상태에 도달할 가능성이 있는 환자는 전체 만성 단장증후군 환자의 70~80% 정도가 될 수 있다. 그러나 어떤 환자가 이 시기에 도달할 수 있을지, 도달할 때까지 시간이 많이 걸리고 기약이 없다. 만성 단장증후군 환자에서 치료 기간은 5년이 넘어가는 경우도 있다.

그는 "현재 서울대병원에 정맥 수액 의존 상태인 환자가 30명 이상 있다. 그러나 일반적으로 환자들이 병원에 장기 입원해 수액을 주입 받기 어려운 실정이다. 어려운 가정 형편으로 집으로 돌아가는 경우, 사회적인 지원 부족으로 부모나 가족 구성원 중 한 명이 환자 전담으로 수액 주입 등을 관리하며 챙겨줘야 한다. 때문에 부모나 가족 구성원의 생업에 영향이 가는 경우가 많다. 환자가 수액에 의존해 의존해서 잘 지내고 있지만 언제 이 수액에서 벗어날 수 있을지 기약이 없다는 부분에 힘들어한다"고 말했다.

문 교수는 "과거 일부 환자들이 가정 정맥 수액 요법을 했었는데 그때는 법·제도적인 보호를 받지 못했다. 병원에 입원해야 하는 기간 외 몇 년 동안 병원에 살다시피하는 환자들이 많았고, 이로 인해 가정 파탄이 발생하는 경우도 많아 심각한 문제였다"면서 "가정 정맥 수액 요법이 보건복지부의 재택 의료 시범 사업에 포함되면서 상황이 나아졌다. 그러나 아직 시범 사업이기 때문에 환자와 가족들이 사회에 복귀할 수 있도록 정부의 관심과 노력을 통해 제도화되는 것이 필요하다"고 강조했다.

의학적으로도 이러한 한계점을 극복하기 위해 여러 시도가 진행되고 있다. 문 교수는 "외과에서는 늘어날 장을 길게 늘려주는 STEP(Serial Transverse Enteroplasty, 연속 가로 장성형술) 이라는 수술 방법을 시도하고 있다. 소아과에서는 새로운 약제를 시도해 장(Intestine)이 성장할 수 있도록 돕거나 영양소 및 수분 흡수를 돕는 약제를 시도하고 있다. 이 부분은 최근 해외에서 사용이 늘어나고 있는 것으로 알고 있다"고 설명했다.  

또한 여러 국내외 제약회사에서 단장증후군 치료제를 개발하기 위해 투자하고 있다. 문 교수는 향후 예상되는 새로운 치료 전략으로 크게 3가지를 들었다. 첫 번째는 경장 영양을 효율적으로 하는 부분이다. 입으로 영양소를 섭취하는 것과 튜브로 영양소를 주입하는 것을 효율화시켜, 부작용 없이 입으로 영양소를 섭취할 수 있는 방법을 빨리 찾을 수 있도록 도움을 줄 수 있는 제형, 제제를 개발하는 것을 말한다.

두 번째는 간 부작용이 적은 정맥 수액 요법을 개발하는 부분이다. 지금은 오메가-3 함량이 높은 수액 제제들이 효과적으로 사용되고 있는데, 장기간 고농도로 사용하는 것에 대한 효과나 부작용 평가가 아직 충분하지 않은 상황이다. 이와 관련해서는 좀더 결과를 지켜봐야 한다.

세 번째는 소장 이식술을 발달이다. 그러나 아직까지는 이식한 장이 살아남는 확률이 상대적으로 낮고, 장기간 이식 성적이 정맥 수액 요법의 성적보다 높지 않다. 때문에 소장 이식은 신장이나 간 같은 다른 장기 이식과 같이 각광받지 못하고 있는 실정이다.

문 교수는 "한 가지 더 추가하자면 장 경장 요법의 효과를 증진하고 수액 의존도를 낮추기 위한 약제들을 들 수 있다. 최근에는 GLP-2 유사체(GLP-2 analog)라는 호르몬 유사체 등이 개발됐다. 해외에서 개발된 약제는 테두글루타이드(Teduglutide)라는 것으로, 국내에서도 비슷한 유사체를 개발 중인 것으로 알고 있다"면서 "이처럼 다양한 약제 개발이 이뤄지고 있는 만큼 우리나라에서 이러한 약제들을 시도할 수 있는 환경이 만들어져 환자들이 도움을 받을 수 있는 길이 열리길 바란다"고 밝혔다.

매년 8월은 단장증후군 인식의 달이다. 문 교수는 "해외의 단장증후군 관련 단체에서 제정한 것으로 기억하고 있다"면서 "우리나라에서도 학회 등의 주도로 단장증후군에 대한 인지도를 높이는 활동 등을 통해 해당 질환에 대한 인지도를 높이는 것이 필요하다. 실제로 우리나라에서는 환자 숫자가 극히 소수여서 환자 모임 조차 없는 상황이다. 앞으로 사회적인 노력 그리고 학회나 환자 보호자 환우단체와의 노력이 필요하다고 생각한다"고 말했다.
 
마지막으로 문 교수는 환자들에게 "단장증후군 치료 성적이 과거에 비해 훨씬 좋아졌다. 몇 년 전에 비해 제도도 조금씩 생기고 있고 치료법도 향상됐다. 소아 단장증후군 환자들이 학교를 가거나 일상 생활을 하는 데 지장이 없어지고 있다는 것이 이전과 비교했을 때 극적인 변화라고 할 수 있다"면서 "치료제나 이식 등도 발전 속도가 빨라지고 있어 수액을 완전히 끊고 장으로만 영양소와 수분 보충이 충분히 가능한 장관 자율성(entera-autonomy)에 도달할 확률이 높아지고 있다. 과거에 비해 굉장히 긍정적이다"고 희망의 메시지를 전했다.
 
또한 진료실에서 단장증후군 환자를 마주할 가능성이 있는 외과 또는 소아과에서 신생아를 보는 의료진에게는 "장 절제술을 받은 병력이 있는 환자에서 단장증후군을 의심할 수 있는 상황이 발견되면 적극적으로 관심을 갖고 상태를 평가해 주고, 적극적인 치료를 해주길 바란다"고 당부했다.

박도영 기자 (dypark@medigatenews.com)더 건강한 사회를 위한 기사를 쓰겠습니다
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