MEDI:GATE NEWS 주제별 분석심사 선도사업, 확대 과정서 심평원 재량 커져...복지부 고시와 상충

기사입력시간 22.08.19 07:21최종 업데이트 22.08.19 07:21

사진=게티이미지뱅크 [메디게이트뉴스 하경대 기자] 대한의사협회가 '주제별 분석심사’ 선도사업을 본 사업으로 전환하며 법적 근거를 마련하기 위한 '국민건강보험 요양급여' 기준규칙 개정안에 대해 우려의 목소리를 냈다. 분석심사 대상 상병 등에 대해 건강보험심사평가원장이 별도로 정하해 공고할 수 있게 되면서 동일한 상병에 대한 기준에서 보건복지부 고시 및 심평원 공고가 서로 상충될 수 있다는 것이다. 의협은 18일 이 같은 내용을 골자로 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 개정에 대해 비판을 담은 의견서를 심평원 측에 제출했다. 앞서 심평원은 2019년 8월부터 실시하고 있는 요양급여의 ‘주제별 분석심사’선도사업을 본 사업으로 전환하기 위해 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 개정안을 내놨다. 개정안은 복지부 장관이 고시하는 주요 질병, 의료기관 등의 대상에 대해 기존의 심사방식과 달리 환자의 특성과 의료기관별 진료 특수성 등을 반영할 수 있도록 하는 근거 규정을 신설하고 요양급여 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항을 달리 적용하도록 명시했다. 의협은 해당 안에 대해 심사기준을 벗어나더라도 의학적 타당성이 인정되는 경우에 동조에 따른 별도의 전문심사위원회 논의를 거쳐 심평원장이 별도로 정할 수 있도록 심평원장에게 재량권을 부여하겠다는 의미로 해석했다. 다만 심평원장의 재량권이 늘어나면서 기존 복지부 고시와의 상충 우려도 제기된다. 의협은 의견서에서 "개정안은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 분석심사 대상 상병 등에 대해 심평원장이 별도로 정해 공고할 수 있도록 한 것"이라며 "동일한 상병에 대한 기준에 대해 복지부 고시 및 심평원 공고가 서로 상충될 우려가 있다"고 밝혔다. 이어 의협은 "향후 행정소송 등 권리구제 과정의 측면에서도 기존 복지부가 고시하는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항의 경우 고시의 기속성이 분명해 그 불법성을 다투는 행정소송이 가능하지만 개정안의 내용처럼 분석심사를 위해 심사평가원장이 별도로 정해 공고토록 할 경우 기존 복지부 고시와는 다르게 처분의 기속성이 불분명하다"고 지적했다. 의협은 "자칫 심평원에게 재량권을 과도하게 부여해 처분의 불법성을 다투기 어렵게 만드는 구조를 만들 우려가 있다. 이는 궁극적으로 행정소송을 통한 권리구제권을 침해할 수 있다"고 비판했다. 별도 공고 보단 기존 급여기준을 보다 폭넓게 인정하자는 게 의료계의 입장이다. 의협은 "공고를 별도로 정하게 하기 보다는 복지부 장관의 명확한 고시를 통해 의학적 타당성이 있는 경우 기존 급여기준의 범위를 초과하더라도 요양급여가 폭넓게 인정될 수 있도록 보장하는 것이 보다 적절한 방법"이라고 제언했다.

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주제별 분석심사 선도사업, 확대 과정서 심평원 재량 커져...복지부 고시와 상충

의협 "복지부 명확한 고시 통해 의학적 타당성이 있는 경우 급여기준 넓게 인정해야"

[메디게이트뉴스 하경대 기자] 대한의사협회가 '주제별 분석심사’ 선도사업을 본 사업으로 전환하며 법적 근거를 마련하기 위한 '국민건강보험 요양급여' 기준규칙 개정안에 대해 우려의 목소리를 냈다.

분석심사 대상 상병 등에 대해 건강보험심사평가원장이 별도로 정하해 공고할 수 있게 되면서 동일한 상병에 대한 기준에서 보건복지부 고시 및 심평원 공고가 서로 상충될 수 있다는 것이다.

의협은 18일 이 같은 내용을 골자로 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 개정에 대해 비판을 담은 의견서를 심평원 측에 제출했다.

앞서 심평원은 2019년 8월부터 실시하고 있는 요양급여의 ‘주제별 분석심사’선도사업을 본 사업으로 전환하기 위해 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 개정안을 내놨다.

개정안은 복지부 장관이 고시하는 주요 질병, 의료기관 등의 대상에 대해 기존의 심사방식과 달리 환자의 특성과 의료기관별 진료 특수성 등을 반영할 수 있도록 하는 근거 규정을 신설하고 요양급여 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항을 달리 적용하도록 명시했다.

의협은 해당 안에 대해 심사기준을 벗어나더라도 의학적 타당성이 인정되는 경우에 동조에 따른 별도의 전문심사위원회 논의를 거쳐 심평원장이 별도로 정할 수 있도록 심평원장에게 재량권을 부여하겠다는 의미로 해석했다.

다만 심평원장의 재량권이 늘어나면서 기존 복지부 고시와의 상충 우려도 제기된다.

의협은 의견서에서 "개정안은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 분석심사 대상 상병 등에 대해 심평원장이 별도로 정해 공고할 수 있도록 한 것"이라며 "동일한 상병에 대한 기준에 대해 복지부 고시 및 심평원 공고가 서로 상충될 우려가 있다"고 밝혔다.

이어 의협은 "향후 행정소송 등 권리구제 과정의 측면에서도 기존 복지부가 고시하는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항의 경우 고시의 기속성이 분명해 그 불법성을 다투는 행정소송이 가능하지만 개정안의 내용처럼 분석심사를 위해 심사평가원장이 별도로 정해 공고토록 할 경우 기존 복지부 고시와는 다르게 처분의 기속성이 불분명하다"고 지적했다.

의협은 "자칫 심평원에게 재량권을 과도하게 부여해 처분의 불법성을 다투기 어렵게 만드는 구조를 만들 우려가 있다. 이는 궁극적으로 행정소송을 통한 권리구제권을 침해할 수 있다"고 비판했다.

별도 공고 보단 기존 급여기준을 보다 폭넓게 인정하자는 게 의료계의 입장이다.

의협은 "공고를 별도로 정하게 하기 보다는 복지부 장관의 명확한 고시를 통해 의학적 타당성이 있는 경우 기존 급여기준의 범위를 초과하더라도 요양급여가 폭넓게 인정될 수 있도록 보장하는 것이 보다 적절한 방법"이라고 제언했다.

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하경대 기자 (kdha@medigatenews.com)

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